IgA肾病的临床表现
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1.年轻人常见,80%分布在16~35岁。
2.发病前有上呼吸道、肠道感染,感染后数小时至1周内出现血尿。
3.血尿突出,近%有镜下血尿,40%患者有肉眼血尿,血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。
4.约40%患者可有一过性血IgA增高。
女性生殖系统
卵巢肿瘤的诊断与鉴别诊断
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妊娠滋养细胞肿瘤的治疗及随访
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一、治疗
原则:化疗为主、手术为辅。
1.化疗:以氟尿嘧啶为主的联合化疗。
2.手术一一仅限于去除耐药病灶
3.放射治疗
主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。
二、随访
患者治疗结束后应严密随访——5年!
第1次在出院后3个月;
然后每6个月1次至3年
再后每年1次共5年;
随访内容同葡萄胎,血hCG正常后一年内应严格避孕。
辅助生殖技术概念方法
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(一)辅助生殖技术的概念
辅助生殖技术是指通过对精子、卵子、或胚胎等的体外操作,帮助不孕不育患者获得妊娠的技术。
包括:人工授精、配子移植、体外受精-胚胎移植(第一代“试管婴儿”)、卵细胞质内单精子注射(第二代“试管婴儿”)、植入前遗传学诊断(第三代“试管婴儿”)。
(二)辅助生殖技术的方法
1.人工授精(AI)
系将处理后的优选精子注入宫颈管内或宫腔内使女性受孕的技术。
按精液来源分为两类:
(1)夫精人工授精(AIH);
(2)他精人工授精(AID)。
应用:主要解决男性少精、弱精
2.配子移植技术配子指精子和卵子。
(1)配子输卵管内移植(GIFT
(2)配子宫腔内移植(GUT)
3.体外受精与胚胎移植(IVF-ET)
即第一代“试管婴儿”技术,使配子在体外受精、培养,将所获得的胚胎移入宫腔使其着床发育成胎儿。iT主要用于解决女性不孕!
(1)输卵管性不孕;
(2)子宫内膜异位症经药物和手术治疗无效者;
(3)免疫性不孕症;
(4)重度多囊卵巢综合征
(5)男性因素不孕症等。
4.胞质内单精子注射(ICSI)
第二代“试管婴儿”即将单个精子通过显微受精的方式注入卵母细胞质内达到使卵子受精的目的,其他技术程序同常规iv-TICSI主要适用于——男性不育:男性重度少弱精者、阻塞性
无精者和以往IVF-ET不能正常受精者。
5.植入前遗传学诊断(PGD)
第三代“试管婴儿”是指对体外受精所获得的胚胎进行显微活检,单个或部分细胞进行细胞遗传学和分子遗传学分析,如染色体和基因检测,排除携带致病基因的胚胎后,选择正常胚胎进行移植。PGD主要解决--优生问题。
多囊卵巢综合征的诊断与鉴别诊断
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诊断标准:
1.月经稀发排卵或无排卵
2.高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症;
3.卵巢多囊改变:超声提示一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡≥12个,和(或)卵巢体积
≥10cm3以上3项中符合2项并排除其他高雄激素病因。
女性生殖系统
卵巢肿瘤的组织学分类及分级
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1.上皮性肿瘤:在原发肿瘤中占50%~70%,恶性肿瘤中占85%~90%,好发于中老年妇女
浆液性肿瘤
黏液性肿瘤
子宫内膜样肿瘤
2.生殖细胞肿瘤:好发于儿童和青少年
无性细胞瘤、胚胎癌
内胚窦瘤、绒毛膜癌
畸胎瘤(成熟/未成熟)
3性索间肿瘤:分泌雌激素,功能性肿瘤
颗粒细胞瘤、支持细胞瘤
卵泡膜细胞瘤、间质细胞瘤
4.转移性肿瘤如:库肯勃瘤
子宫颈癌的治疗与预防
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核心考点:宫颈浸润癌治疗。
手术治疗:
1.IA期
无生育要求,全子宫切除术;
对要求保留生育功能者可行宫颈锥形切除术。
2.A2-IA1期
广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术;
年轻患者卵巢正常可保留。
3.IB期,肿瘤直径2cm的未生育年轻患者
广泛宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术,保留生育功能。
女性生殖系统
盆腔炎的诊断
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胎儿窘迫的处理
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(一)急性胎儿窘迫
1.一般处理:左侧卧位,吸氧,纠正脱水、酸中毒。
2.病因治疗
3.尽快终止妊娠
(1)宫口未开全:预计短期内无法阴道分娩者应立即行剖宫产。
(2)宫口开全:骨盆各径线正常,胎头双顶径已达坐骨棘平面以下(S≥+3),应尽快经阴道助娩。
均需做好新生儿窒息抢救准备。
(二)慢性胎儿窘迫
1.一般处理:左侧卧位,定时吸氧。积极治疗妊娠合并症及并发症。
2.期待疗法:孕周小,争取胎儿成熟促胎肺成熟)后终止妊娠。
3.终止妊娠:剖宫产术终止妊娠。
前置胎盘的处理
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1.期待疗法一—延长孕周,提高围产儿的存活率。
(1)指征
孕妇--一般状况良好,阴道流血量不多;
胎儿--孕34周以前、胎儿体重g。
(2)方法
左侧卧位,绝对卧床,镇静,吸氧。
禁止阴道检查、肛查!
胎龄34周,估计近日需终止妊娠—一地塞米松促肺成熟
预防感染一出血时间久,给抗生素;
必要时给予镇静剂——地西泮等;
纠正贫血、配血备用一一血红蛋白低于70/L时,应输血,使血红蛋白≥g/L。
2.终止妊娠
(1)适应证:①反复多量出血、孕妇发生休克②胎龄≥36周;③胎儿肺成熟;④胎龄在妊娠
34~36周,出现胎儿窘迫征象,监测胎肺未成熟者--促胎肺成熟后终止妊娠;⑤胎儿已死亡,或出现难以存活的畸形。
(2)分娩方式
剖宫产—剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。
阴道分娩——适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常,估计在短时间内能结束分娩,可予试产。
流产的治疗与预防
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1.先兆流产
卧床休息,禁止性生活;黄体功能不足的孕妇,每日肌注黄体酮保胎。
2.难免流产和不全流产
一经确诊,立即清宫。
3.宫颈内口松弛
妊娠12~18周时行子宫内口缝扎术。
4.流产合并感染
控制感染,尽快清除宫内残留物。
儿科疾病
小儿腹泻病的临床表现
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一、分期
1.按病程分
急性:2周;
迁延性:2周~2个月;
慢性:2个月。
2.按病情分
轻型腹泻:胃肠道症状为主;
重型腹泻:胃肠道症状+水、电解质酸碱平衡紊乱。
二、共同临床表现
1.胃肠道症状
呕吐、腹泻频繁、大便性状改变;
2水、电解质酸碱平衡紊乱
B.按脱水性质分为:低渗、等渗、高渗性脱水(表2)。
表2小儿腹泻病脱水性质
(2)代谢性酸中毒:深大呼吸、口唇樱红;
(3)低钾血症:蔫!(神经精神兴奋性下降)
(4)低钙和低镁血症:抽!(神经精神兴奋性升高)
3.全身感染中毒症状
精神萎靡,烦躁不安,意识蒙眬甚至昏迷
4.几种常见类型肠炎的临床特点(表3)。
表3几种常见类型肠炎的临床特点
小儿肾病综合征的并发症
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1感染
最常见的并发症,以肺炎球菌感染为主。
2电解质紊乱与低血容量休克
低钠血症、低钾血症和低钙血症(即“三低”),尤应警惕低钠血症及低血容量休克。
3血栓形成
肾静脉血栓最常见。典型表现有突发腰痛、肾区叩击痛、血尿甚至肉眼血尿,两侧下肢不对称肿胀和活动障碍,少尿甚至发生肾衰竭。
几种不同病原体所致小儿肺炎的特点
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小儿腹泻病的液体疗法
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1口服补液
(1)配方
传统配方为2/3张含钠液;低渗配方为1/2张含钠液。
(2)适用症
适于轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。
2静脉补液
(1)第一步:补多少--定量(计算)--根据脱水的程度
(2)第二步:补什么--定性(选药)--根据脱水的性质
(3)第三步:怎么补--定速(目的)--确定补液阶段
小儿常见发疹性疾病各种皮疹特点和出疹规律
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小儿预防接种实施程序
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注意:
卡介苗应于6~7岁、12岁进行复查,PPD实验(-)时加种。
乙型脑炎疫苗不属于国家计划免疫范畴
小儿化脓性脑膜炎的诊断与鉴别诊断
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小儿肾病综合征的诊断与鉴别诊断
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1.肾病综合征的诊断标准
(1)大量蛋白尿定性+++~++++持续2周以上定量≥50mg/kgd),2周内3次。
(2)低白蛋白血症:血浆白蛋白30g/L
(3)高脂血症:血浆总胆固醇5.7mmol/L
(4)不同程度水肿:多呈凹陷性,可轻可重
上述四项中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必备诊断条件。
2.临床分型诊断
小儿先天性肥厚性幽门狭窄的临床表现
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1呕吐:突出症状。溢乳→呈喷射状,吐出物为带凝块的奶汁,但无胆汁
2.胃蠕动波在喂奶和呕吐前出现,呕吐后消失从左季肋下向右上腹移动,到幽门即消失。
3右上腹肿块:特有体征。在右上腹肋缘下与右腹直肌之间可触诊枣核或橄榄大小肿物,可以
移动。
新生儿缺氧缺血性脑病的诊断
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1首选脑电图:出现异常棘波→确定新生儿缺血缺氧性脑病损害严重程度和判断预后。
MRI:对于矢状旁区、丘脑、基底节等损伤的HIE
3血生化:血清肌酸磷酸激酶同工酶(CP-BB)↑
神经元特异性烯醇化酶(NSE)↑
4颅脑超声:脑室周围损伤的诊断敏感。
5CT扫描:生后2~5天;颅内出血。
精神、神经系统
精神分裂症的治疗
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1典型药物(第一代)又称神经阻滞剂,阻断D2受体。
(1)吩噻嗪类氯丙嗪、奋乃静(吩噻嗪治分裂)。
(2)丁酰苯类:氟哌啶醇。
(3)苯甲酰胺类:舒必利。
(4)硫杂蒽类:氯普嗪吨(泰尔登)、氯哌嗪吨(三氟嗪吨、氯嗪吨)。
疗程:应全程冶疗,急性期至少治疗6周巩固期至少治疗3-6个月。
副作用:主要跟肌张力有关系,震颤麻痹、静坐不能、运动障碍(可用安坦纠正)。
注意易考点:控制急性躁动首选氯丙嗪;阴性症状为主的用三氟拉嗪;伴有情绪抑郁宜用舒必
利。
2.非典型(第二代)通过平衡阻滞5-HT2A和D2受体起作用。
药物包括:利培酮、奥氮平、奎硫平、氯氮平、阿立哌唑、齐拉西酮。
记忆方法:记住两个字“酮平”。
氯氮平特别容易引起粒细胞缺乏。
阴性表现为主,用利培酮。
治疗6周无效可考虑换药,症状彻底缓解后仍要巩固4-6个月
阿尔茨海默病的常见精神症状
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阿尔茨海默病(AD)就是老年痴呆。
临床表现
(1)人格改变:早期出现,表现为自私、不关心家人。
(2)记忆、智能障碍:早期表现为近记忆障碍,发展为全面智能减退。
2诊断与鉴别诊断
CT/MRI可以看到脑萎缩、脑室扩大、脑沟裂增宽
诊断主要跟椐临床表现,另外阿尔茨海默病评定量表(ADAS)低于4分
枕骨大孔疝的临床表现
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枕骨大孔疝比小脑幕切迹疝严重。
1病人剧烈头痛。频繁呕吐,颈项强直。
2生命体征紊乱出现较早,意识障碍出现较晚。
3病人早期可突发呼吸骤停而死亡。
4瞳孔可忽大忽小(小脑幕切迹疝瞳孔先小后大)。
认知障碍
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认知障碍:包括感知觉障碍、思维障碍、注意、记忆和智能障碍。
感知觉障碍：包括感觉障碍、知觉障碍、感知综合障碍。
1.感觉障碍
(1)感觉过敏:对一般强度的刺激感受性增高,如神经症、更年期综合征等。
(2)感觉减退:无论多么高兴悲伤的事对他来说都无动于衷,多见于癔症。
(3)内感性不适(体感异常):躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的异律感觉。如牵拉、挤
压、游走蚁爬、扭转等感觉。没有明确的局部定位,多见于神经症、精神分裂症、抑郁症和躯体障碍。
2知觉障碍
(1)错觉:对客观事物歪曲的知觉。杯弓蛇影、草木皆兵等,有这个东西,只是弄错了。
(2)幻觉:无中生有,没有这个东西,确认为有这个东西。
幻听:最常见。
幻视:生动鲜明、带有恐怖性质的幻视常见于谵妄状态,意识清醒时出现见于精神分裂。
幻嗅:闻到一些难闻的气味,见于精神分裂。
幻味:尝到食物内有特殊的怪味道,见于精神分裂。
内脏幻觉:对躯体内某一部位或器官的一种异常知觉体验。有明确的定位。
功能性幻觉:是一种伴随现实刺激而出现的幻觉即当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该器官的幻觉,是一种伴随现实刺激而出现的幻觉即当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该器官的幻觉幻觉产生在同一感官。
反射性幻觉:当某一感官处于功能活动状态时,产生某种感觉体验时,另一感官即出现幻觉。如听到广播声音的同时就看到播音员的人像站在面前,幻觉产生于另外一个感官。
二、思维障碍
包括思维形式障碍和思维内容障碍。
1.思维形式障碍
(1)思维奔逸:表现为语流增快,口若悬河,滔滔不绝,多见于躁狂症
(2)思维迟缓:患者自觉脑子变笨,反应慢,思考问题困难患者感到脑子不灵了”、“脑子迟钝
了”,多见于抑郁症。
(3)思维贫乏:表现为沉默少语,谈话言语空洞单调或词穷句短,见于精神分裂症、脑器质性精
神障碍及精神发育迟滞。
(4)思维散漫:说话东拉西扯,答非所问。
(5)思维破裂:言语支离破碎,语词杂拌。
(6)病理性赘述:做不必要的过分详尽的累赘的描述,无法使他讲得扼要一点。
(7)思维中断:又称思维阻滞。患者无意识障碍,又无外界干扰等原因,思维过程突然出现中断。表现为患者说话时突然停顿,片刻之后又重新说话,但所说内容不是原来的话题。若患者有当时的思维被某种外力抽走的感觉,则称作思维被夺。两症状均为诊断精神分裂症的重要症状。
(8)思维插入和强制性思维:思维插入指患者感到有某种思想不是属于自己的,不受他的意志所支配,是外力强行塞入其脑中若患者体验到强制性地涌现大量无现实意义的联想,称为强制性思维两症状往往突然出现,迅速消失。对诊断精神分裂症有重要意义。
(9)思维化声:患者觉得自己的思想同时变成了声音,别人可以听得到,它是特殊的知觉障碍,见于精神分裂症。
(10)思维扩散和思维被广播:患者体验到自己的思想一出现,即为尽人皆知,感到自己的思想与人共享,毫无隐私而言,为思维扩散。如果患者认为自己的思想是通过广播而扩散出去,为思维被广播上述两症状亦为诊断精神分裂症的重要症状。
(11)强迫观念或强迫性思维:病人明知思考这些问题毫无必要,但又控制不住自己要去思考。如"世界为什么存在"、"树木为什么向上生长"等,强迫是自己针对自己,和强制不同。
2.思维内容障碍。
(1)妄想:病理的歪曲信念,病态的推理和判断,病态的坚信与事实不符,不为事实纠正。妄想内容均涉及患者本人。比如我相信考试的时候有个外星人出现,帮我把试卷做完了,这就是妄想。
(2)按妄想的主要内容分类
1)被害妄想:是最常见的一种妄想,总是觉得有人要害他,多见于精神分裂症,偏执型精神病等。
2)关系妄想患者坚信周围环境的各种变化和一些本来与他不相干的事物,都与他有关系。别人的谈话都是在说他,指桑骂槐多见于精神分裂症。
3)物理影响妄想:病人认为自己的一切均受到外力的控制,自己是个机器人。此症状是精神分裂症的特征性症状。
4)夸大妄想:自命不凡,不可一世,见于躁狂症、分裂症和脑器质性疾病。
5)罪恶妄想:患者坚信自己犯了严重错误,罪大恶极见于忧郁症和精神分裂症。
6)疑病妄想:认为自己得了严重的病或不治之症,经常诉说某些不适,反复就医,经多种检查均不能证实疾病存在的心理病理观念严重者认为自己内脏烂了,脑子空了,血凝固了。这个叫虚无妄想。
7)钟情妄想:自作多情,死命追MM。
8)嫉妒妄想:针对配偶。
9)被洞悉感:患者觉察到自己的思想已被许多人知道,患者说不清自己的思想如何被别人探知,但确信已经尽人皆知。
三、注意、记忆和智能障碍
1注意障碍:包括注意增强、注意减退、注意转移。
(1)注意增强:见于神经症、偏执性精神分裂症等。
(2)注意减退:主动与被动注意兴奋性减弱注意广度缩小稳定性下降。见于脑器质性障碍等。
(3)注意转移:主动注意不能持久,稳定性降低,见于躁狂发作。
2记忆障碍:包括记忆减退、以往、错构和虚构
(1)记忆减退。
(2)遗忘
1)顺行性遗忘:发病之后经验记忆的丧失。
2)逆行性遗忘:发病之前经验记忆的丧失。
3)界限性遗忘:对过去生活中某一阶段的明确事件与经历,完全不能回忆
多见于癔症
(3)错构:常把以往的事情发生的时间、地点和情节,张冠李戴。
(4)虚构:慌话连篇,没有这个事,编出来的当虚构、近事遗忘、定向障碍同时出现,称作柯萨可夫综合征(慢性酒精中毒)。
3智能障碍:包括精神发育迟滞和痴呆。
(1)精神发育迟滞:智商(IQ)作为评定精神发育迟滞分级的指标临床上将精神发育迟滞分为
4个等级轻度(智商为50~70);中度(智商为35~49);重度(智商为20~34);极重度(智商为20以下)。
(2)痴呆:痴呆是一种综合征,患者意识清楚,但思维活动变得不完善,记忆力、计算力、理解力、分析综合、判断推理能力减弱或下降,后天获得的知识、能力丧失,不能从事学习和工作,甚至生活不能自理。精神活动方面出现轻重不等的失调,逐渐丧失高级的社会性情感,原始的情感和本能意向占优势。
脑出血的诊断与鉴别诊断
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一、诊断
1.中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病,迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功
能缺失症状;
2.CT急性期可见高密度血肿(比较记忆:脑血栓和栓塞是低密度)。
二、鉴别诊断
小量脑出血与脑梗死相似,而重症脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝,又与脑出血难以鉴别,此时需靠CT以助诊断此外,如患者出现意识障碍而局限性神经系统体征不明显,应注意与可引起意识障碍的全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别短暂性脑缺血发作,安静起病症状在30分钟内缓解,般不超过24小时。
脑血栓:安静起病,症状进展相对缓慢,CT低密度影。
脑栓塞:活动起病,症状急,无意识障碍,CT低密度影。
脑出血:活动起病,症状急,有意识障碍,CT高密度影。
颅骨骨折的诊断
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一、颅骨线状骨折
颅盖部的线形骨折发生率最高,靠颅骨X线片确诊。
二、凹陷性骨折
手术适应证:伤到大血管、伤到神经、有功能障碍了、开放性的。
三、颅底骨折
颅底骨折主要依靠临床表现确诊。
1.颅前窝骨折
熊猫眼征(眼眶发青)+鼻漏=颅前窝骨折
2.颅中窝骨折
耳朵在颅中窝,所以颅中窝骨折就会出现耳漏
3.颅后窝骨折
有个Battle征,乳突部(耳后)皮下瘀血
强迫障碍的诊断
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诊断要点:
(一)患者以强迫症状为主要临床特征。
1.强迫思维:这个是强迫症的核心
(1)强迫怀疑
(2)强迫回忆
(3)强迫性穷思竭虑
(4)强迫性对立观念
2强迫动作和行为:
(1)强迫洗涤
(2)强迫检查
(3)强迫计数
(4)强迫性仪式动作
(二)患者的社会功能受损或自我感到痛苦。
(三)强迫症状连续存在2周以上(CCMD-3要求3个月)。
重症肌无力的临床表现
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重症肌无力一般都伴有胸腺瘤
首发症状:眼外肌无力,表现为上睑下垂,斜视和复视眼球运动明显受限,瞳孔括约肌不受累。症状呈晨轻暮重,活动后加重、休息后减轻。
帕金森病的治疗
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尚无特效病因治疗药物,目前均为用药控制症状。
1.症状轻、年轻的先不用左旋多巴,用多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶抑制剂。
2.症状重,老纪大的则要用左旋多巴,从小剂量开始,缓慢递增,尽量以较小剂量取得较满意疗效。
(1)抗胆碱能药物常用药物为安坦,和阿托品的副作用一样,青光眼和前列腺肥大患者禁用。
(2)金刚烷胺有肾功能不全、癫痫者禁用。
(3)单胺氧化酶抑制剂。
(4)多巴制剂美多巴、息宁(息宁效果最好)。
(5)多巴胺受体激动剂。
(6)儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂。
颅内血肿的临床表现
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一、硬脑膜外血肿
1.迷-清醒-昏迷,“中间清醒期”两次昏迷的原因不一样,第一次是脑震荡,第二次是颅内血肿压迫(小脑幕切迹疝)
2.瞳孔改变:初期缩小后散大。
二、硬膜下血肿
1.急性硬膜下血肿:没有中间清醒期,昏迷程度逐渐加深。
2.慢性硬膜下血肿:伤后3周以上出现症状,出血不厉害。
运动系统
急性血源性骨髓炎的诊断与鉴别诊断
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一、诊断
局部分层穿刺具有重要的诊断价值。
X线检查起病后14天内的X线检查往往无异常发现早期不能发现病变
二、鉴别诊断
1蜂窝织炎和深部脓肿:①全身症状不一样:急性骨髓炎毒血症症状重;②部位不一样:急性
骨髓炎好发于干骺端,而蜂窝织炎与脓肿则不常见于此处;③体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈,但压痛部位深,表面红肿不明显,出现症状与体征分离现象。而软组织感染则局部炎性表现明显,如果鉴别困难,可作MRI检查。
2风湿病与化脓性关节炎:特别是儿童类风湿关节炎,也可以有高热。儿童类风湿关节炎发热常与一过性斑丘疹和多形红斑同时发生和消退,且肝、脾、淋巴结多肿大。
3骨肉瘤和尤因肉瘤:部分恶性骨肿瘤也可以有肿瘤性发热。但起病不会急骤,部位以骨干居多数,特别是尤因肉瘤,早期不会妨碍邻近关节活动,表面有曲张的血管并可摸到肿块。部分病例与不典型的骨髓炎混淆不清,必要时需做活组织检查
髋关节后脱位的诊断
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结合外伤史、典型表现及影像学检查结果可明确诊断。
1有明显外伤史,通常暴力很大。
2有明显的疼痛,髋关节不能活动。
3患肢缩短,髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形
4可以在臀部摸到脱出的股骨头,大粗隆上移明显。
5部分病例有坐骨神经损伤表现,大都为挫伤,表现为膝关节的屈肌,小腿和足部全部肌肉均瘫痪,大腿后侧、小腿后外侧和足部感觉消失。2~3个月后会自行恢复。神经损伤原因为股骨头或移位的骨折块压迫,如持续压迫得不到缓解,可出现不可逆病理变化。
6影像学检查:X线检查可了解脱位情况以及有无骨折,常需同时行CT检查以了解合并髋臼骨折部位、程度及移位情况。
腓总神经损伤的临床表现
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胫腓骨骨折的治疗
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胫腓骨骨干骨折的治疗目的是矫正成角、旋转畸形,恢复胫骨上端及下端、下关节面的平行
关系,恢复肢体长度。
1.无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板或石膏固定
2.有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位,小夹板或石膏固定
3.不稳定的胫腓骨干双骨折可采用跟骨结节牵引克服短缩畸形后,施行手法复位,小夹板固定。
4.切开复位内固定指征:①手法复位失败;②严重粉碎性骨折或双段骨折③污染不重,受伤时间较短的开放性骨折。
胫腓骨骨折的并发症
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1.胫骨上下段两者移行交界处,骨骼的形态转变,是骨折的好发部位。
2.胫骨发生骨折容易延迟愈合或不愈合(血供不好)。
3.骨颈的骨折可引起腓总神经损伤(腓骨骨折后出现感觉异常,那伤的就是腓总神经)。
股骨干骨折的临床表现
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患肢大腿肿胀、缩短、畸形,髋膝不能活动,就可以诊断股骨干骨折,容易并发休克(因为周围全是大血管)。确诊用线
运动系统
骨折的临床表现
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一、全身表现
可以有休克和发热。
二、局部表现
(1)畸形:骨折段移位所致。
(2)反常活动:无关节的部位出现活动。
(3)骨擦音或骨擦感:骨折端互相摩擦造成。
(4)疼痛与压痛
(5)局部肿胀与淤斑。
(6)功能障碍。
前3项为骨折的专有体征,只要出现其中任何一个,即可确诊骨折。
股骨头坏死的诊断
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依据临床表现和影像学检查诊断。
1.临床表现股骨头缺血性坏死早期可以没有临床症状,而最先出现的症状为髋关节或膝关节
疼痛。疼痛可呈持续性或间歇性。可有跛行,行走困难,甚至扶拐行走。
2体格检查早期髋关节活动可无明显受限,随着疾病的发展可有内收肌压痛,髋关节活动受限,其中以内旋及外展活动受限最为明显。
桡骨头半脱位的治疗
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旋转法:手法复位,不必任何麻醉。术者一手握住小儿腕部,另一手托住肘部,以拇指压在桡
骨头部位,肘关节屈曲至90开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动,来回数次大都可听到轻微的
弹响声
肩关节脱位的临床表现
前脱位最为常见。
1.Dugas(杜加)征阳性:有脱位时,将患侧肘紧贴胸壁时,手掌搭不到健侧肩部;或手掌搭在健侧肩部时,肘部无法贴近胸壁,称为Dugas征阳性。只要出现这个,那就是肩关节脱位!
2有方肩畸形用手触摸肩部,原肩胛盂处有空虚感
代谢、内分泌系统
降血糖药物治疗
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1.双胍类药物主要通过减少肝脏葡萄糖的输出,增加组织对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖
尤其适用于肥胖或超重的2型糖尿病患者(考糖尿病的题只要提到身高体重,就说的是肥胖。
就选双胍类)。
不良反应是易诱发乳酸性酸中毒。
2.磺脲类药物(列格类)它的作用是促进胰岛素分泌其降血糖作用有赖于尚存在一定数量有功能的胰岛β细胞组织磺脲类药物是非肥胖的2型糖尿病的第一线药物。不良反应是低血糖。
3.a-葡萄糖苷酶抑制剂(波糖类):延缓碳水化合物的吸收,降低餐后高血糖,适用于餐后高血糖为主要表现的患者。在开始进餐时服药。
不良反应为胃肠反应,如腹胀、腹泻
4噻唑烷二酮类药物常用药物有罗格列酮、吡格列酮,主要作用于过氧化物酶增殖体活化因子受体γ(PPARy)它是胰岛素的增敏剂使组织对胰岛素的敏感性增加有效地改善胰岛素抵抗适用于以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者。
不宜用于心功能~Ⅳ级(NYHA分级)患者。
甲状腺功能亢进症的手术治疗及术前准备
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一、手术治疗
1适应证。
中、重度甲亢。
妊娠早、中期(6个月以前)。
长期药物治疗无效或坚持长期用药有困难者。
停药复发者。
胸骨后甲状腺肿。
腺体较大,伴有压迫症状。
多发结节性甲状腺肿伴甲亢。
2禁忌证。
浸润性突眼。
青少年患者。
症状较轻者。
老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者。
妊娠后期患者。
二、术前准备
1.一般准备:心率过快者,可口服普萘洛尔(心得安)10mg,每日3次。
2.药物准备:是术前用于降低基础代谢率和控制症状的重要环节
要求:①脉率90次分以下;②基础代谢率+20%。
(1)碘剂可以使甲状腺缩小变硬后手术更安全。
(2)普萘洛尔用来缓解症状,控制心率的,有哮喘和房室传导阻滞禁用。
(3)术前不用阿托品,以免引起心动过速。
三、术后处理及术后并发症的诊断和治疗
术后先半卧位,利于呼吸与创口引流。
1.术后呼吸困难和窒息:多发生在术后48小时内,是术后最危急的并发症。应及时剪开缝线敞开切口,迅速除去血肿;如此时患者呼吸仍无改善,则应立即施行气管插管或气管切开供氧。
2.喉返神经损伤:一侧嘶哑两侧失音。
3.喉上神经损伤:内支呛咳外支变调。
4.手足抽搐:术中损伤了甲状旁腺导致低血钙而引起的,补钙就可以了。
5.甲状腺危象:高热、大汗、心动过速,一般在术后36小时内发生治疗:
①肾上腺素能阻滞剂;②碘剂;③糖皮质激素;④抗甲状腺药。
糖尿病慢性并发症
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1.大血管病变:心脑血管疾病是2型糖尿病最主要死亡原因。
防治措施:除降血糖外,还要控制肥胖,保持血压正常,改善血脂异常,抗血小板治疗,戒烟和限制酒精摄入。
2.糖尿病肾病:
期肾脏体积增大。
II期:肾小球毛细血管基底膜增厚。
Ⅲ期:早期肾病,出现微量白蛋白尿。
Ⅳ期:临床肾病,尿蛋白逐渐增多。
V期:尿毒症。
防治措施:
(1)严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。
(2)减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全均有利。
(3)抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度,早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂
(ACEI)和血管紧张素受体阻断剂(ARB)有利于肾脏保护,减轻蛋白尿。
3.糖尿病性神经病变:以周围神经炎最常见
4.糖尿病性视网膜病变
早期非增殖型视网膜病变(II期):
I期:微血管瘤(20个以下),可有出血。
Ⅱ期:微血管瘤增多,出血并有硬性渗出。
Ⅲ期:出现棉絮状软性渗出。
晚期增殖性视网膜病变(Ⅳ~Ⅵ期):
Ⅳ期:新生血管形成,玻璃体积血。
V期;机化物增生。
Ⅵ期:继发性视网膜脱离,失明。
记忆口决:一瘤二血出、三絮四积血、五增六失明。
防治措施:
(1)从初期严格控制血糖,可显著推迟视网膜病变的发生与发展。
(2)口服降糖药者,若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期,应及早改用胰岛素。
(3)视网膜血管渗漏及视乳头出现新生血管者,应尽早激光治疗,争取保存视力。
5.糖尿病足:糖尿病患者因末梢神经病变,下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变,称为糖尿病足。
防治措施:应强调预防,防止外伤、感染,积极治疗末梢神经病变。
其他
创伤的急救及治疗
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急救目的:挽救生命,治疗时应优先解除危及生命的情况,初步控制伤情,然后再进行处理并
尽量稳定伤情,为转送和后续治疗创造条件。必须优先抢救的急症包括心跳、呼吸骤停,窒息、
大出血、张力性气胸和休克等。
常用急救技术有复苏、通气、止血、包扎、固定和后送等。
1.复苏:心跳、呼吸骤停时立即采取针对心肺、脑的复苏措施,迅速行初步生命支持,监测生
命体征的恢复情况。
2.通气:呼吸道阻塞可短时间内室息死亡,故抢救必须争分夺秒地解除阻塞,维持呼吸道通畅。
通气方法:①手指掏出:颌面部伤致口内呼吸道阻塞②抬起下领:颅脑伤、舌根后坠及深昏迷
窒息者;③环甲膜穿刺或切开:针头作环甲膜穿刺,对不能通气者可用尖刀片作环甲膜切开;④气管插管;⑤气管切开。
3.止血:大出血导致休克死亡,所以必须及时止血动脉出血一鲜红色,速度快,间歇性喷射状;静脉出血一暗红色,持续涌出;毛细血管损伤多渗血一鲜红色,缓慢流出。方法有指压法、加压包扎法、填塞法和止血带法等。
(1)指压法:手指压迫动脉经骨骼表面部位止血。如头颈部大出血,可压迫一侧颈总动脉、颞动脉或颌动脉;上臂出血可按伤部压迫腋动脉或肱动脉;下肢出血压迫股动脉。
(2)加压包扎法:最常用。一般小动脉和静脉出血可用。将灭菌纱布或敷料填塞或置于伤口,外加纱布垫压,再用绷带加压包扎。包扎压力要均匀,范围应够大。包扎后将伤肢抬高,增加静脉回流和减少出血。
(3)填塞法:用于肌肉、骨端渗血。先用1~2层无菌纱布铺盖伤口,以纱布条或绷带允填,再加压包扎。
(4)止血带法:一般用于四肢伤大出血,加压包扎无效的情况。使用时接触面积应大,以免神经损伤。止血带位置应靠近伤口最近端局部充气式止血带最好,副作用小。紧急情况下可用橡皮管、三角巾或绷带代替,但应在止血带下放好衬垫物,禁用细绳索或电线。注意事项:①不必缚扎过紧,以能止血为度;②每隔1小时放松1~2分钟,使用时间不超过4小时;③用止血带的伤员必须有显著标志并注明开始时间;④松止血带前应先输液或输血,补充血容量,打开伤口准备好止血器材,然后再松止血带;⑤因止血带使用时间过长,远端肢体发生坏死者,应在原止血带近端加新止血带后再行截肢术。
4.包扎:保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。
最常用材料是绷带、三角巾和四头带。外露骨折断端或腹内脏器不可还纳。若腹腔组织脱出应先用干净器皿保护后再包扎,不要将敷料直接包扎在脱出组织上。
5.固定:骨关节伤时必须固定制动,减轻疼痛,避免骨折端损伤血管和神经,有利于防休克和搬运后送。固定范围包括骨折处远和近端两关节。伤口出血者先止血包扎然后再固定。外露骨折端不要还纳,固定的夹板须垫衬物,不可与皮肤直接接触。
6.搬运:减少伤员痛苦并获得及时治疗。骨折伤员,特别是脊柱损伤,搬运时必须保持伤处稳定,以免损伤加重。
进一步救治:
1.判断伤情:①致命性创伤:危及生命的大出血窒息、开放或张力性气胸→紧急复苏+手术治
疗;②生命体征尚平稳不会立即影响生命,可观察或复苏1~2小时,争取时间交叉配血及必要
检查,同时作好手术准备;③潜在伤:性质未明确,可能需要手术,应继续密切观察并进步检查。
2.呼吸支持:维持呼吸道通畅→气管插管或气管切开,保持氧供。
3.循环支持:积极抗休克,尽快恢复血容量,维持循环稳定,酌情使用血管活性药物。心搏骤停者立即胸外按压,药物或电除颤。心包填塞者立即行心包穿刺抽血。
4.镇静止痛和心理治疗:在不影响病情的情况下用药镇静止痛。心理治疗可使伤员配合治疗,利于康复。
5.防治感染:无菌操作,使用抗菌药物。开放性创伤需加破伤风抗毒素。
6.密切观察:严密注视伤情变化,特别是重伤疑潜在损伤的病人,监测生命体征和作进步检查。
7.支持治疗:维持水、电解质和酸碱平衡,保护重要脏器功能并给予营养支持。
热烧伤的面积计算与深度判定
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1.面积计算
儿童双下肢要在成人基础上(9*5+1)-(12-年龄).
(2)手掌法指患者的手掌并指面积作为体表面积的1%来估计。
2.深度判定:三度四分法,分为为I、浅Ⅱ、深Ⅱ和Ⅲ
I°只有红斑
Ⅱ°有水泡,其它几度都没有水泡。
浅Ⅱ水泡去掉后创面红白相间以红为主(创面红润);
深Ⅱ°水泡去掉后创面红白相间以白为主,还有网状血管栓塞;
Ⅲ没有水泡,烧伤皮肤呈蜡白、焦黄、炭化、树枝状血管栓塞
急性农药中毒的治疗
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治疗关键是彻底清除毒物、及时合理应用解毒剂、防治并发症。
1.终止接触毒物,迅速清除毒物
(1)立刻离开现场,脱去污染的衣服,用肥皂水清洗污染皮肤、毛发和指甲。
(2)2%碳酸氢钠溶液反复洗胃,但敌百虫中毒忌用;也可用1:高锰酸钾溶液洗胃,但硫磷中毒忌用。
2.解毒药的应用
(1)抗胆碱药:常用阿托品,M受体阻断剂对N受体无效(对烟碱样症状无效)“阿托品化”指征:①瞳孔较前扩大,对光反应存在;②颜面潮红;③各种腺体分泌减少,皮肤干燥,口干,痰少,肺部啰音减少或消失;④心率加快;⑤意识障碍减轻。
阿托品中毒:瞳孔散大、高热、神志模糊、谵妄、心动过速、抽搐、昏迷等
(2)胆碱酯酶:常用碘解磷定和氯磷定,针对N受体,能有效解除烟碱样毒性作用(对烟碱样症状有效),但对敌百虫敌敌畏等中毒疗效差。
3.支持治疗和对症治疗
重度OPI中毒患者主要死亡原因是呼吸衰竭,应立即给予人工机械通气,纠正水电解质平衡。
传染病、性传播疾病
流行性乙型脑炎的诊断、确诊依据与鉴别诊断
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诊断及确诊依据:
1.流行病学资料:流行于夏秋季,7、8、9三个月为发病高峰季节,多见于儿童。
2.临床表现:起病急,高热、头痛、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭症状及脑膜刺激征等神经系统
体征。
3.实验室检查
(1)血白细胞数增高;
(2)脑脊液检查:脑脊液压力增高(符合病毒性脑膜炎),外观清亮,白细胞轻度增加在
(50~)×10/L,蛋白质稍增高,糖和氯化物正常;
(3)血清学检查:血清特异性IgM抗体阳性→确诊。
(4)病毒分离:病程早期可从血或脑脊液中分离病毒,但阳性率极低。
鉴别诊断:流行性乙型脑炎与流行性脑脊髓膜炎脑脊液检查
病毒性肝炎的诊断
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1.主要病毒性指标(HAVHBV\HCVHEV等):BV现症感染者传染性强的指标→HBeAg
2.临床表现体征:是否黄疸,皮肤黄染,血清胆红素(TBL)17.1umol/L
3.肝穿刺活检:对病毒性肝炎的临床分型最有意义的依据。
4.凝血酶原活动度↓↓:诊断重型病毒性肝炎最有意义的指标。
预防医学
影响健康行为因素与行为改变理论
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1影响健康行为的因素
倾向因素
为行为改变提供理由或动机的先行因素
促成因素
指允许行为动机或愿望得以实现的先行因素
强化因素
指对象实施某行为后所得到的加强或减弱该行为的因素
2.健康信念模式:认为人们要接受医生建议而采取某种有益健康或放弃某种危害健康的行为,
需要以下方面的认识:
(1)察觉到某种疾病或危险因素的威胁,进一步认识问题的重要性;
(2)对采取某种行为或放弃某种行为的结果的估计,包括对行为有效性的认识;执行或放弃某
行为的障碍的认识;
(3)效能期待指对自己实施或放弃某行为的自信,也叫自我效能。
3.行为改变阶段模式:
(1)行为变化阶段;
(2)变化过程。
4.社会认知理论:个体在特定社会情境中并不是简单接受刺激,而是把外界刺激组织成简要、有意义的形式,并把已有经验运用于要解释的对象,在此基础上才决定行为方式。
卫生系统与卫生组织机构
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1.卫生系统:在一定法律和规章制度规定范围内以改善健康为主要目的的所有组织、机构和资源的总和。卫生系统功能旨在组织、分配和利用现有卫生社会资源为全社会提供卫生保健服务,通过保证公平、效率和效果平衡,卫生机构与服务人群互动,实现维护人民健康和提高生活质量的目的。
卫生体制:我国卫生事业的性质是政府实行一定福利政策的社会公益事业。
2.公共卫生组织机构:我国从国家到地方分别建立与卫生行政部门级别相对应的:①疾病预防控制中心;②卫生监督所;③食品与药品监督局;④质量监督检验检疫局;⑤安全生产监督
管理局;⑥爱国卫生运动委员会（之前的考点）
医学心理学
心理治疗的原则
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真诚原则(是心理治疗的关键,注意:以前写的是信任原则,新改为真诚原则,所以考试时有真诚选真诚,没有真诚选信任)。
保密原则(街上遇到患者,绝不打招呼)。
中立原则(嫁人、离婚等事宜必须患者自己决定)。
回避原则(绝不给亲戚、熟人做咨询)。
注意与治疗关系建立原则区分:单向性、系统性、正式性、时限性。
医学心理学
患者角色的转化
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医患沟通的基本方法
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1言语沟通
(1)交谈的原则:尊重病人+有针对性+及时反馈(点头,表情等);
(2)交谈技巧:注意倾听+体会患者的感受+抓住主要问题+善用问句、引导话题+及时和恰当的反应(点头,微笑等)。
2非言语沟通:分为动态与静态两种。
(1)动态主要包括面部表情、身段表情、目光接触、人际距离(医患0.5~1.2m,心理医生与患
者1.2~1.5m)、语调表情等。
(2)静态包括衣着打扮、环境信息等。
行为主义的治疗
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医学伦理学
医患双方的道德权利与义务
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1.医生7项权利:执业权、获取报酬权、学习和科研权、尊严、人身安全权、(民主管理)参与权、建议权。
注意:①医师行使道德权有自主性;②特殊干预权:强迫治疗(自杀)、隔离、隐瞒真相(癌症能否告知真相----取决于后果)。
2.医生义务:遵守规范;遵守职业道德;保护隐私;提高水平;健康宣教。
3.患者权利:平等医疗权、知情同意权、隐私保护权、损害索赔权、医疗监督权。
4.患者义务:配合医生诊疗、医院规章、给付医疗费、保持和回复健康、支持医学实习和发展。
体格检查的伦理要求
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体格检查:全面系统,认真细致,尊重患者,心正无私。
医学伦理学的研究对象和内容
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一、医学伦理学的研究对象
医学领域中的道德现象和道德关系。
(一)医学道德现象
医德意识现象、医德规范现象和医德活动现象。
(二)医学道德关系
1.医务人员与患者(包括患者的家属)的关系。
2医务人员相互之间的关系。
3医务人员与社会之间的关系。
4医务人员与医学科学发展之间的关系。
二、医学伦理学的研究内容
医学伦理学基本理论、规范体系、基本实践、难题。
卫生法规
开具处方的要求
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1处方时效;当日有效。特殊可延长(师注明有效期限),但最长不超过3天。
2.处方最大量
普通:不得超过7日的量。
急诊:不得超过3日的量。
其它:慢性病、老年病或特殊情况可延长,但医师应注明理由,毒麻药规定同前。
3长期麻药和精一患者管理
(1)首诊医师:建立相应的病历+患者签署《知情同意书》。
(2)病历:医院的诊断证明+有效身份证明文件或代办人员身份证明。
(3)带回家:
一般:麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内。
特殊:癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者可以带回家。
(4)管理:每3个月复诊或者随诊一次。
4.麻药和精一每张处方上的最大药量
5.特别管制药品
盐酸二氢埃托啡:每张1次常用量,仅限于医院内使用。
哌替啶:每张1次常用量,仅限于医疗机构内使用。
6精二:
一般:≤7日常用量。
慢性及特殊可以适当延长,医师应当注明理由。
禁止生产、销售假药
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假药(不是药不能用)成分不符+禁药+未批准(生产、进口)+变质、污染+无批号+超范围。
病历书写复印或者复制
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一、病历书写
按照规定书写并妥善保管病历。
因抢救未及时书写病历,补记时间抢救结束6h内。
二、病历复印或复制
患者复印病历:客观资料(化验报告、检查报告)。
主观不能复印:死亡病例讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病
程记录;
如果拒绝复印,卫生部门“责令改正”。
执业医师技能考试模考（一）
执业医师技能考试模考（二）
执业医师技能考试模考（三）
执业医师技能考试模考（四）
执业医师技能考试模考（五）
执业医师技能考试模考（六）
执业医师技能考试模考（七）
执业医师技能考试模考（八）
执业医师技能考试模考（九）
执业医师技能考试模考（十）
执业医师技能考试模考（十一）
执业医师技能考试模考（十二）
执业医师技能考试模考（十三）
执业医师技能考试模考（十四）
执业医师技能考试模考（十五）
执业医师技能考试模考（十六）
执业医师技能考试模考（十七）
执业医师技能考试模考（十八）
临床助理医师模拟卷
临床助理医师模拟卷（答案）
临床执业医师模拟卷
临床执业医师模拟卷（答案）
临床助理医师历年真题
临床助理医师历年真题（答案）
历年真题有多重要！！！
临床执业医师考点速记
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乡村全科执业助理医师必背考点-1乡村全科执业助理医师必背考点-2提高分值的临床助理医师押题卷丨不香吗？临床背诵版讲义（速领）
口腔考点汇集（1）
口腔考点汇集（2）
口腔考点汇集（3）
口腔考点汇集（4）
中医执业医师考点锦集-1
中医执业医师考点锦集-2
中医执业医师考点锦集-3
中医执业医师考点锦集-4
你每一个随手和，都是对我们持续输出干货的最大赞赏！
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