一、病历概念
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，须有资质医师（护士）签名。
二、病历文字及用语要求
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。
三、病历书写的种类及记录内容
（一）门（急）诊病历格式及记录内容
门诊病历本：医院门诊应用的有患者保存的门诊简要病历。门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
门（急）诊病历首页：内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。接诊医师应注意认真填写。
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
（二）住院病历种类
1.住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2.入院记录：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
（三）规范住院病历书写名称
1.住院病历是患者在住院期间的全部诊疗资料，必须按照《病历书写基本规范》的规定名称规范书写，如：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。不得随意用“入院志”、“住院志”、“住院记录”、“再入院志”等名称。
2.病程记录：分首次病程记录、病程记录、术后首次病程记录、上级医师查房记录等。不得用“首次病程志”、“首程记录”、“术后志”“术后首程”等不规范名称。
3.转科记录：不用“转出志”、“转入志”等。
4.阶段小结：不用“病历小结”、“月小结”等。
5.出院记录：不用“出院小结”、“出院总结”等。
6.交、接班记录：不用“交、接班志”等。
7.死亡记录：不用“死亡小结”、“死亡总结”。
8.手术记录：不用“手术志”、“手术总结”等。
9.手术同意书：不用“手术协议书”、“手术合同书”等。
10.规范诊断：
入院记录应用初步诊断，出院诊断；
24小时内入出院记录应用入院诊断，出院诊断；
24小时内入院死亡记录，入院诊断，死亡诊断；
交（接）班记录，入院诊断，目前诊断；
转科记录，入院诊断，目前诊断；
11.首次病程记录中的诊疗计划，不能用“诊疗意见”、“治疗计划”等。
由于病人对描述病情不够重视，在医保、商业保险报销时常常出现问题。
经常有报道称，病历差个字，十几万、甚至百万赔偿没了。
不少医生反映称，为改病历有人下跪，医院门！
保险这东西，平时我们是不会觉得它有多好的，只有用得上了，我们才会觉得买值了。
医院，医生一张口，我们就要交钱，而等到出院时，有保险和没保险就会两种待遇了。
有社保的，能用社保报销一部分；有商保的，能向保险公司报销一部分；有社保又有商保的，既能用社保报销一部分，剩下的还能用商保报销一部分。
而没有保险的，则只能自费了。
但有时候，即便有商保，如果病历上写的不符合保险公司的理赔要求，那保险公司就会拒赔，我们也只能自己承担相应的医疗费用。
所以，如果有商保，医院写病历的时候就要注意点了。
写病历需要注意哪些问题？
1.医院
国内一般的医疗保险合同中都要求，被保险人就诊时必须在境内合法的二级、医院就诊，才可以理赔。一般去私人诊所保险公司是不认的。当然也不排除特殊的险种，医院要求没那么高。
比如一些高端的医疗保险产品，一般门诊也可以。为了能顺利理赔，理赔时能省点心，医院一定要选对。
2.告诉医生：我有商业保险！
在医生开具病历时，你一定要告诉医生这些：
1、我有商业保险。
2、不要写错名字。
3、如果是意外造成，要将意外事由写进病历里。
去医院看病时，一般医生都会问你“有保险吗？”不管你有的是社保，还是商业保险，先和医生说清楚。
病历是医生写的，但有时病历出错，可能与我们自己在陈述时不够准确，或受情绪影响夸大病情，可能会误导医生。
首先，不自我诊断。
身体不舒服去网上查资料，感觉自己症状很像就下了主观设定。比如，胸口疼告诉医生心绞痛，头有点晕说成脑震荡。
其次，不刻意夸大病情。
有的病人，为了引起医生的重视，把病情描述的稍夸张一些，尤其是家里老人去看病时，需多加注意。
比如，咳嗽时痰里有少许血丝，不要说“咯血”，后者是咳出大量的血，与咳嗽一点血丝不同。
最后，不确定的问题不随便回答。
医生一般都会问到既往病史，如果是不确定的问题，不要随便作答。
比如曾看到一个拒赔的案例，某先生腰椎间盘突出，医生问之前是否有类似情况，随口说了句四五年前腰好像有过酸胀，病历上就写了“5年前有相似病史”。
事实上，四五年前只是腰酸了几天，可能是劳动或运动后普通的腰酸背痛而已。
3.避免出现以下词汇
留意医生填写病历，尽量不要在病历上出现：原生的、先天性的、旧病复发，既往病史等词汇。
当事故认定不明确时，别一开始就写“被人打伤、致伤”，因为很多险种规定由第三方造成的伤害就由第三方赔偿。
为了能轻松理赔还要注意这三点：
1、医院，小诊所是不能开具保险公司认可的理赔凭证的。
2、医院给你的所有资料，都有可能成为你日后理赔的重要依据，你要好好保存，不要弄丢，补办会比较麻烦。
3、意外受伤，不要说是被他人所伤，因为意外险只保外来的、突发的事故造成的伤害，而第三方伤害必须由第三方赔付。
4.妥善保管好病历、发票等资料
就医时各项就诊资料都是保险公司在授予理赔时的必要依据，所以一定要小心谨慎保管，千万别随手丢。
门诊病历，就诊结束后基本上就可以拿到，或者主动向医生要。
拿到后认真仔细检查，如有问题马上与医生沟通。
住院病历，医院统一保管，大多可以在出院后去病案室复印。如果发现病历上有不符合事实的内容，趁早及时修改。
另外，看病的各项就诊资料均为理赔时的依据，需要留存完整，不要随意丢掉。
5.第一时间报案
出现意外或事故后，去医院的同时也要在第一时间联系你的代理人或者公司客服，一是第一时间报备保险公司进行报案，另外也可以咨询医疗要注意的事项，了解理赔需要的资料。
病历写错了怎么办？
理赔过程中，病历是个很重要很关键的依据。如果出现了书写错误，别像小学生写作业一样，随意更改。
1.名字写错
如果是名字写错，医院重新开具病例，或者开具证明医生笔误的证明便可。如果写的是曾用名，医生不改，你就要到户籍单位开证明，证明病历上的姓名确实是本人。
2.病例出现错别字
病例出现错字需要修改，不要让医生随意涂改，剐蹭，以前的字迹要保留下来，不要掩盖或去除，可让医生根据《按照病历书写基本规范》进行修改。
那如果病历真的写错了，该怎么办呢？
1）找主治医生修改不要自己随意涂改，可找到之前就诊的主治医师，说明属实情况并且耐心沟通，一般来说大多医生会配合修改。
2）医院的医务科，是专门处理医疗方面的纠纷和投诉。
3.患病时间写错
本来是买保险后患的病，结果因为医生的写错时间变成了买保险前患的病，这种情况除了让医生根据《按照病历书写基本规范》修改外，医院的公章，证明病历真实性。
买了保险能不能顺利赔，一直以来都是大家最关心的问题。其实问题就在细节里，比如投保的时候健康告知不注意，就有可能导致理赔调查时间延长，甚至拒赔。
有些人在买保险时有这样一个疑问：我之前患过一些疾病，或者我现在患某种疾病，能否隐瞒，不告诉保险公司，是否行得通？反正保险公司又不知道我得过这些病。如果你要这么想的话，那么最终吃亏的是你自己。过往病史一定要如实告知，保险公司会通过各种方法查到你的病史，如果你隐瞒了，到理赔的时候被保险公司查出来，就会被拒赔。
那么保险在理赔的时候到底都调查些什么？怎么查？
什么样的理赔案件会被查？
什么样的理赔案件会被保险公司查？肯定不会是每一个案子都要被调查，但是可以总结一些经验。
1.极短期内出险
1月份买的保险，2月份刚过观察期就要理赔这种，肯定要被调查的。刚买过保险，一两年以内的出险，尤其是重疾险，肯定会被调查，就是调查深度不同而已。
2.大额出险
大额出险这是肯定要查的。
赔出去的钱多，保险公司肯定要持谨慎态度，万一是骗保呢，所以一定会调查。50万以上的赔付一定会调查，有的公司超过30万也会将案件列入调查名单。
3.提交的病历上有明显未告知既往病史
理赔报案的时候要提交资料，病历、出入院小结一般是必须要提供的。经常看到有些病历上面写着，7年前有过肾病、头晕2年、5年前做过XX手术、几年前体检有过什么异常之类的。
4.多家保险公司同时出险
保险公司看似很多，其实圈子就那么大，一些有明显疑点的案子，各家公司的核赔人员会拉到一起，讨论下，这个人在你们公司有没有出险。
从险种来说，调查最多的应该是意外险。就是让调查员去了解一下事情经过，怎么受伤的，或者怎么发生的意外，再去公安局或者是鉴定中心了解一下这个事件到底属不属于意外。
想不起的病史，保险公司会查到吗？
保险公司在接到报案后，会要求报案人提供一系列的材料，收到资料后，保险公司会做一下简单的核查，如果没有问题，那么就顺利理赔。
但是如果觉得有问题，那么保险公司就会继续调查。就比如你的社保记录、体检记录、购药记录等，都会被保险公司调查的一清二楚。主要是通过以上途径：
1、查社保或新农合就诊记录
虽然原则上社保记录只有本人才可以查询，但必要情况下保险公司是有资格进行特殊调取的。
这些属于社会保障类的医疗福利留下的记录都很详细，不仅有基本的就诊信息：像就诊日期、医院、就诊病症等，还包含治疗项目中的药品与医疗器械的使用情况等。
甚至连你在药房使用医保卡买药时，你买的药品名称和药品价格都会留在医保消费记录中。
2、医院就诊记录、体检机构体检记录
医院就诊记录这个不难理解，可能会有朋友想问，在体检机构做的体检，保险公司也能查到吗？当然可以！
现在很多单位都会组织年度公司体检，所以保险公司只要顺着你所在单位近几年内合作的体检机构往上查，就可以查到你的体检结果。
3、同业公司理赔记录
一般在给你理赔之前，保险公司都会去查一下你之前在其他保险公司有没有理赔过、理赔的理由是什么。
如果你当时理赔记录可以证明跟现在要赔的项目没有联系，那么你的理赔就没问题，反之可能会被拒赔。
保险公司有权利调查医疗记录吗？
不少人有这样的疑问，保险公司为什么可以查看我们的就医记录？难道医院之间存在利益勾结？当然不是。
国家卫生计生委、国家中医药管理局在年联合发布的《医疗机构病历管理规定(年版）》中的第二十条规定：
所以当保险公司提供相关材料之后，医院是可以根据需要提供患者部分或全部病历的。上面的规定中有提到保险公司需要提供“患者本人或者其代理人同意的法定证明材料”。
保险公司需要取得我们的授权，医院提出查看历史病历的要求。这个“授权”的过程，其实在我们投保的时候，就已经完成了。
也就是说，只要有合法的手续，保险公司是可以查的，医疗机构也应当配合提供相应病历。不难看出，保险公司所有针对理赔案件的调查都是合法的。
为什么保险公司不在投保的时候调查
多人不理解保险这种宽进严出的方式。收钱的时候特痛快，什么也不调查，等到出现保险事故需要理赔的时候，开始查这查那，分明是有意刁难。其实保险公司不在承保时调查有充足的理由。
第一，出于诚信原则
投保人有义务在投保时，将自己的既往病史和健康异常状况告知保险公司。保险公司认为我们告知他们的情况就是真实的，保险公司也默认我们是如实阐述的。这就是最大诚信的内涵所在。
保险行业基本原则之一：最大诚信原则。最大诚信原则要求，参与保险行为的双方当事人要向对方充分而准确地告知和保险相关的重要事实。
第二，调查成本开支大
如果对所有客户的投保单都进行既往病史调查的话，将消耗大量的成本。而且绝大多数客户的健康告知情况还是属实的。如果只是为了某些人的不如实告知情况而进行全量调查的话，将会造成不必要的成本浪费。
如果每个客户进行投保前调查，不管后面有没有退保发生，都会耗费大量的人力物力成本，作为以盈利为目的的商业保险公司，这笔巨大的支出由谁承担？
羊毛出在羊身上，这笔费用最终肯定也得由消费者承担，而如果前期大部分客户省去这个步骤，对于客户来说，也是可以以更低的费率买到想要的保险。
第三，不需要在承保时调查
在保险调查这件事情上，保险公司就是充分利用了概率论的大数法则。不是所有投保人都会有意隐瞒被保险人的真实情况。
从保险公司每次公布的理赔数据不难看出，所有保险公司理赔率都不低于97%，个别保险公司能达到99%，甚至更高。
其实大量理赔案件中，保险公司都没有真正花多长时间和精力去调查。这种只调查一小部分理赔案的方式既符合保险公司的利益，也符合投保人利益。
如果打算投保，应该怎么做？
1、最大诚信原则
如实告知保险的四大原则第一条就是“最大诚信原则”，也是保险合同订立的基础和前提。可见，最大诚信原则是你得到保险及后续一切服务的前提，其中就包含了告知。
2、一定要尽早购买保险。
投保时年龄越小，保费越便宜，同时因为身体健康，顺利承保的机率也比较高，之后发生风险及时获得理赔，达到风险保障的目的。
3、购买保险前最好不要进行体检。
如果有打算购买保险的想法了，同时身体没有明显异常的话，医院体检，过了等待期再去。因为一旦检查出什么毛病来的话，可能对之后的投保会有影响。
当然，前提是身体并没有感觉到太大异常，如果身体已经明显不适了，还要强撑着投保熬过等待期的话，没准小病拖成重疾，甚至危及生命，就与我们的初衷相悖了。
如果因为某些客观原因，在买保险的时候，没有如实告知，而后自己又发现了保险条款需要告知的时候，不用太担心，打电话给保险公司，申请补充告知就可以了。至于能否继续承保，或者加费承保，要以保险公司的合同条例为准。
买保险，不仅仅要确定保险方案，我们也要选适合自己的保险，更要选一个适合自己做健康告知的保险。
保险是一种保障，不要让买保险成了一种心理负担。做好健康告知，让理赔更顺利。
小编提醒：
无论哪家保险公司，病历资料都是判定是否理赔的重要依据之一。
医疗险，通过病历资料判断申请理赔的疾病是否为既往症。大多医疗险，对既往症不承担责任。
重疾险，通过病例资料判断是否达到条款上约定的理赔标准。
意外险，需要看病历上的就诊记录、病情描述是否属于意外险的范畴，从而判断能否理赔。
除了这些，通过病历，也可以审核投保时，是否进行如实告知。
买保险的目的，从来都不是为了理赔，而是万一出事，不要因为写错的病历成为理赔的拦路虎。总之，符合要求的病例资料，是顺利理赔必不可少的重要一环。
保险公司真不怕理赔。因为所有的风险在事前都经过精算，责任准备金都已事前提取好。营销员中有理赔案例，都愿意及时尽快的帮助办理，因为每个理赔的成功都是证明保险产品作用的最好案例。
总而言之，购买健康险想要顺利实现理赔，一定要投保前如实告知、保留一份符合要求的病历，遵守规则，也是对自己的保障。
随时间流逝，养老是无可回避的话题，当此之时，属于养老第三支柱的商业养老保险，承担着无可替代的作用，也备受国家和民众的期待。
??坦白而言，养老的本质就是“花钱”。手里有钱，才能心中不慌。所以，一份合适的商业养老保险，需要支持以下用途：
A、现金流：人到老年，生活开支可能会变小，但吃穿用度、人情往来、旅游休闲仍不可或缺。要保证良好的生活品质，每月便需要一笔稳定的“活钱”。
B、备用金：生活意外突如其来，在需要治病或有其他大额费用支出时，很多人并不想给家人添麻烦，所以需提前做好准备。
C、护理费：随长寿而来的，是对健康的忧虑。如果老年时身体状况不佳，需接受长期护理，会是一笔持续的支出。
??很多人选保险时，只