作者：医院蒋凤梅
案例介绍
患者，男，46岁，因从高处坠落时颏部被铁钩刺伤致颏下区及口腔疼痛、流血1+小时急诊平车入我院。诊断：颏下复合型贯通伤、外伤性牙齿断裂脱落。入院时患者仰卧于平车上，身上承载着几十斤重的铁脚手板，脚手板边缘一卡钩插入患者颏下至口腔，与口腔相通。查体：颏下伤口极不规则，口腔内上下切牙及部分尖牙脱落断裂数颗，对应牙龈牙床受损，下侧前庭沟撕脱。
在班医护人员立即分工配合抢救：值班医生立即请示汇报正在上门诊的科主任，并通知二线副主任医师到场急诊手术，科主任电话指导抢救方案及伤口探查缝合思路，护士立即建立静脉通道、吸氧、遵医嘱用药、采血、通知手术室做好一切急救手术准备等。
与此同时，手术室接到通知后立即制定抢救方案：人员分工、用物配备等。
半小时后将患者送入手术室行颏下贯通伤探查+清创缝合术。
术中全麻后，在麻醉医师及巡回护士等众多医护人员帮助下，齐力顺利取下了“庞然异物”，主刀医生及助手经过精心的探查及逐层缝合，伤口皮肤对位佳。
患者手术顺利，术中行保留导尿，术区置创腔引流管一根，共出血30ml，历时2小时，术后安返病房。
术后启动“抗感”方案
患者返回病房后，主刀医生向科主任汇报了术中探查缝合情况，
科主任护士长立即组织医护人员制定“抗感”方案：
1、环境准备：将病人安置在装有三氧消毒机的监护病室，患者入室前房间内空气消毒1~2小时，入室后每2小时消毒一次，每次2小时，循环消毒；定时开窗通风，温湿度适中；房间内地面每日用含氯消毒液湿式打扫1~2次，床单元每日用含氯消毒液擦拭1~2次。减少人员在房间内走动。
2、根据病情选择有效的抗生素，原则为抗菌效果好、安全性高，毒副作用低等。护士按时按量按操作规范正确执行医嘱。
3、伤口按规范换药，必要时增加伤口换药次数。
4、严密观察病情变化，尤其是有无感染征象，发现异常及时处理。
5、禁食禁饮期间静脉补充能量，保证患者每日所需；能经口进食时指导患者少量多餐，保证营养均衡适宜。
6、每日用1%双氧水行冲洗抽吸式口腔护理2~3次，特别是受伤黏膜处要反复冲洗。
7、做好管道护理：严格按管道护理常规进行护理。
8、患者卧床期间协助患者翻身扣背，鼓励患者床上主动运动，教会陪伴为患者进行全身皮肤护理及按摩，尤其是双下肢的按摩，防止并发症发生。
9、病情允许情况下指导患者尽早下床活动。
10、做好接触消毒工作：床旁备速干手消毒剂，医护人员及陪伴接触患者前后及患者周围环境后均应用速干手消毒剂揉搓双手；使用所有诊疗用物前后均行擦拭等方法。
11、消毒人员管理：每日相对固定一名陪伴人员，要求为患者实施治疗护理的医生护士及陪伴人员身体健康，无传染性疾病。
术后恢复情况
科主任护士长非常重视患者疾病转归，多次到床旁查看病情并指导。通过医护人员半月的精心治疗及护理，患者伤口无感染，愈合佳，无其他并发症发生，康复出院。
小结
患者被几十斤重的脚手架卡钩贯通颏部，这是我科开科以来接收的第一例“庞然异物”，与普通异物相比，取下异物难度自然要大得多，这对主刀医生及助手对伤口的保护、其他医护人员协助取物的配合方法增加了一定的难度。
因患者被长期暴露在工地的铁钩刺伤，细菌数及菌种多而复杂，术后发生感染可能性非常大，加之伤口邻近咽喉，术中缝合不当等因素，极易发生术后咽漏等并发症，这对主刀医生及助手术中缝合技术提出了更高的要求，术中缝合、术后治疗及护理难度明显增大。
为了攻克难关，两科医护人员倾注了大量的人力及物力，首例“庞然异物”成功取出；术后启动“抗感”计划，患者的预后终如医护人员、患者及家属所愿，达到了预期目标。
知识链接
颌面部外伤最应该注意些什么?
颌面部外伤是指口腔、面颊、颧额等部位的外伤，常见于交通事故、生活中的意外、工伤和运动损伤，而且随着交通事业的发展交通事故引起颌面部外伤越来越多。由于颌面部接近颅脑，所以颌面部外伤常常伴随颅脑损伤。同时口腔外伤后出血或牙齿松脱可能呛入呼吸道引起呼吸困难。由于上述原因，发生颌面部外伤后要特别注意以下几点。
首先要注意患者是否存在窒息。窒息的原因可以分为阻塞性窒息和吸入性窒息。异物阻塞喉部、下颌骨骨折后舌后坠、组织水肿等可能时气到发生阻塞，危及生命。如果伤员昏迷，可能直接将血液、唾液、呕吐物吸入肺中形成吸入性窒息。在没有医疗器械时可以迅速用手指清除口腔中阻塞物或向前牵拉舌以缓解窒息。
其次要注意患者是否休克或存在休克危险。总的来说单纯颌面部外伤后休克的比例不高，但是如果发生休克而未达到及时纠正可以危及患者生命。如果我们观察到伤者出现皮肤苍白湿冷、呼吸浅快、心率加快、意识淡漠等表现，就说明患者可能即将发生休克。此时应尽医院治疗。
最后要注意颌面部外伤患者颅脑损伤情况。常见的颅脑损伤包括脑震荡、老挫裂伤、颅内出血、颅骨或颅底骨折等。颅脑损伤后常见表现包括恶心呕吐、昏迷、鼻孔外耳道清亮液体流出(脑脊液瘘)等。出现颅脑损医院治疗，颅脑损伤治疗优先于颌面部外伤治疗。