功能性头晕与精神源性头晕

功能性头晕在慢性头晕患者中占不少比重，如恐惧性姿势性眩晕（phobicposturalvertigo,PPV）、慢性主观性头晕（chronicsubjectivedizziness,CSD），两者约占头晕患者的15~20%。国外头晕门诊2万多名患者的病因分析中，功能性头晕占15%，仅次于BPPV（15.6%），但如果将精神源性头晕（2.6%）与功能性头晕合起来，则超过了BPPV。年ICVD经过讨论将PPV与CSD整合为了一个综合征，即持续性姿势-知觉性头晕（persistentpostural-perceptualdizziness,PPPD）,以头晕、不稳、非旋转性眩晕为核心症状的功能性头晕疾病。其中头晕是指非运动症状，患者常描述为头脑不清醒、头胀、昏沉或轻飘等感觉，也可为空间定向、视觉焦点不清晰；非旋转性眩晕则是指自身的摇摆、晃动、跳动或周围环境类似的运动感；不稳包括站立或行走时的不稳定感。多数患者几乎每日均有症状，持续时间长，严重程度可自发波动，且因直立姿势、主动或被动运动、移动视觉刺激或复杂视觉环境加重，如多数患者在站立或行走时症状比坐位或卧位时严重，在静止时状态最好，在暴露于复杂视觉刺激（高速行驶的车辆、拥挤的人流、货架上琳琅满目的商品）或近距离观察小的目标时（电脑、手机）症状又加重。病史中这三个加重因素必须或多或少的存在，但没有数据表明哪一个因素对诊断PPPD的敏感性和特异性更高，患者对哪一个因素更敏感个体差异也较大。功能性头晕复杂视觉刺激可加重症状

虽然功能性头晕患者合并焦虑抑郁很常见，但与精神源性头晕并不能划等号，8-10%的头晕患者其症状由焦虑抑郁本身导致，30-50%的头晕患者在其病程中可继发焦虑抑郁。焦虑抑郁既可以是“因”也可以是“果”，或者为共病。临床中非精神专科医生可应用PHQ-9、GAD-7等自评量表进行初筛。PPPD通常由头晕/眩晕、平衡障碍疾病触发，也可由其他神经科、内科及精神心理疾病触发，最常见的为外周或中枢性前庭疾病（25~30%），前庭性偏头痛（15~25%），惊恐发作或广泛性焦虑（各15%），脑震荡或颈部挥鞭样损伤（10~15%）。结构性前庭病变、功能性头晕、精神源性头晕三者即可独立存在也可重叠，例如前庭性偏头痛患者合并焦虑抑郁不少见，可继发BPPV或外周前庭受损，在发作间期表现为持续性头晕症状。

结构性前庭病变、功能性头晕、精神源性晕三者的关系

PPPD的诊断是基于病史与症状得出的，并非排除性诊断，缺乏阳性体征、检查阴性，如临床表现不符合则不可诊断。实验室检查、前庭功能、影像学等检查的目的是评估有无共病，而非排除其他诊断。PPPD诊断标准见下表：

SSRI与SNRI是治疗功能性头晕与精神源性头晕的常用药物，常用的SSRI类药物有帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林等，SNRI类有度洛西汀、文拉法辛。临床中多先选用SSRI类药物，如无效或不耐受可更换为另一种SSRI，仍无效则改用SNRI，起效后需坚持服用至少1年。注意从小剂量开始、缓慢加量，并告知患者起效时间（部分患者须8~12周），否则患者可能因不良反应或起效缓慢而自行停药。

如前文所说功能性头晕并不等同于精神源性头晕，故对于PPPD单纯应用精神类药物许多时候并不能完全解决问题。前庭康复是目前公认的治疗措施，针对功能性头晕患者与结构性前庭病变（前庭功能受损）患者的前庭康复治疗策略应有所不同。临床医生往往只对患者进行简单的指导而忽略了其异质性，前者更适合习服训练，从而减轻主动或被动运动、视觉刺激等诱发的症状，后者则应以提高前庭眼反射（VOR）增益、替代与代偿受损的前庭功能、改善平衡障碍为目的。此外，在向患者强调前庭康复重要性的同时，应指导其循序渐进的进行训练，早期强度过高的训练可能反而适得其反，导致患者因惧怕而不能坚持锻炼。

长按

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