译者：潘引，南京医科大学口腔医学院级硕士研究生（导师：于金华教授）
文章发表于：JEndod.Mar;44(3):-.
编辑：闫明
虽然在牙根未完全形成并且牙髓坏死的牙齿中再生性牙髓治疗已成为牙髓治疗方法中的一部分，但正畸运动对已再生的组织的影响知之甚少。此外，随着接受正畸治疗的成年人数量的增加，越来越需要研究这些组织在正畸移动过程中可能出现的变化。
人们普遍认为，正畸牙齿的移动可能会导致根尖已发育完成的牙齿的牙髓的退行性和/或炎症反应。虽然根尖未完全发育完成的牙齿在牙齿移动过程中不能抵抗这些不良反应，但出现这些反应的风险将会降低。牙齿移动对牙髓的影响主要集中在神经血管系统，其中特定的神经递质（神经肽）的释放可影响血流量和细胞代谢。这些牙髓中的反应提示正畸移动影响牙根尖重塑和牙根吸收。这些变化的发生率和严重程度可能受到根尖孔宽度以及之前或正在进行的牙髓损伤（如创伤或龋齿）的影响。此外，对于先前有根管治疗的牙齿，预计牙齿移动期间根尖吸收的风险较少，其将取决于有没有冠部渗漏或其他细菌侵入途径。
如果牙髓没有受到严重危害（感染或坏死），龋损的牙齿也可以进行正畸移动，并再吸收风险较小。如果有牙髓疾病，在正畸治疗前需要适当的根管治疗。如果以前受到创伤的牙齿表现出牙根吸收，那么正畸牙齿移动将增加吸收的可能性。如果牙齿受到严重创伤（嵌入性脱位/撕脱伤），牙齿移动可能会有更大的吸收发生可能性。
牙髓再生的治疗方法诱导牙髓坏死并且根尖未发育完成的创伤牙的牙根继续发育和牙本质壁增厚。虽然早期的病例报告提示再生，但动物组织学研究和拔除已接受再生牙髓治疗的患者的牙齿表明，在某些病例中可能不是再生。它可能是愈合或修复，被定义为伴有原始组织功能丧失的新组织形成。当谈到这些牙齿时，我们对移动它们的能力知之甚少。同样，关于正畸移动对先前接受过再生治疗后已有修复组织长入的未成熟牙齿的潜在风险或后遗症，人们所知甚少，尤其缺乏的是此类牙齿治疗的长期预后的观察。
病例报告
在遭受到第三次创伤后，一名9岁男性患者被转诊评估并治疗其右侧上颌中切牙。在他的牙科史中，他在足球训练期间遭受过3次撞击伤。第一次受伤在就诊前8个月被描述为脑震荡伤害。第二次损伤（3个月后）被描述为由复合树脂修复体处理的牙本质折断。第三次受伤在首次治疗前1个月，并被诊断为嵌入性脱位。
初次就诊时的临床评估显示牙齿的3度松动与颊部脓肿（图1A）。牙齿有叩痛。牙周探诊小于3mm。热诊和电活力测试显示右上颌中切牙无牙髓活力。右侧上颌中切牙的切缘比对侧中切牙低0.5mm，提示嵌入性脱位（图1A）。
右上颌中切牙的影像学显示牙根未发育完全并伴有根尖周围的病变（图2A），且根尖部有2条骨折线。这表明在嵌入性脱位期间，根部在垂直和水平面上已经断裂。牙髓诊断提示牙髓坏死。根尖周围诊断是急性根尖脓肿伴有根尖骨折的牙根未发育完全的牙齿。当时的牙齿保留似乎极具挑战性，因为自发复位和正常牙齿发育停止，但还是决定通过应用牙髓再生治疗来尝试保存这颗牙齿。
牙髓再生治疗
在注射不含血管收缩剂的渗透性麻药（Mepivastesin;3MESPE，Seefeld，德国）后，使用橡皮障隔湿。通过使用Endoguideburs（SSWhiteBursInc，Lake-wood，NJ）和使用25毫米长的EndoZbur（DentsplyMaillefer，Ballaigues，瑞士）实现了充分的根管预备。进入根管时，发现脓性渗出物。脓性渗出物停止后，用无菌水冲洗根管。通过使用电子根管长度测量设备（RootZX;JMoritaMfgCorp，Kyoto，Japan）和ISOHedstrom器械，评估了根尖骨折的状况，并用X光片证实了它的存在（图2B）。消毒是通过使用负压冲洗来实现的。将EndoVac大型插管（EndoVac;Axis/SybronEndo，Coppell，TX）插入根管中，并用6％NaOCl溶液反复冲洗根管。大约使用了45mL的6％NaOCl溶液，然后是10mL17％EDTA溶液。在髓室中存在足够的EDTA溶液的情况下，将大套管从根管抽出以确保根管完全充满EDTA，并且没有空气被吸入根管内。用17%的EDTA溶液浸泡根管5分钟。最后的冲洗是通过冠部负压冲洗无菌水来实现的。将EndoVac微型插管调整至距预定长度短1毫米的位置，将根管干燥。安装在器械夹上的ISO35Hedstrom器械用于引血，使用EndoVac大型插管将多余的血液从髓室中抽出，使剩余的血液凝结在釉牙骨质界下3mm的位置。
在混合器中震荡Biodentine材料（Septodont，Saint-Maur-des-Fosses，France）30秒。用一个小的汞合金载体将Biodentine输送到血凝块上，并且临时修复（CavitG;3MESPE），拍摄术后X线片（图2C）。一周后，牙齿无症状，松动度在正常范围内，并且颊部脓肿已消退，进行永久性复合树脂修复，并拍摄根尖片作为进一步评估的参照基线（图2D）。
后续
5个月后和8月后的回访，影像学检查显示根尖病变几乎已完全愈合，以及根尖骨折的未发育完全的牙根继续发育（图2E和F）。但是，骨折线仍然可以观察到。在5个月和8个月后的根尖X光片上，Biodentine材料下的硬组织桥也很明显（图2E和F）。
24个月后的临床评估显示牙齿正常发育。牙齿无症状，牙周探查小于3mm，活动度已恢复到正常范围内。颊部脓肿尺寸缩小但未完全愈合。图1B显示了2年随访期间上颌切牙的唇侧临床视图。2年随访中的X线评估显示连续的牙根发育和根尖骨折愈合的迹象（图2G）。
30个月后随访的X光片显示，在Biodentine材料下有可检测的钙化组织桥以及根尖周稳定的愈合迹象（图2H）。42个月后，牙齿无症状，颊部脓肿似乎变小但未完全消退。那时患者进行牙齿矫正以改变他的面部轮廓。刚开始正畸治疗后的临床和放射照相图像分别见图1C和2I。
正畸治疗
正畸诊断是骨骼II类1分类错位，11毫米的覆盖。患者不希望手术治疗，即使下颌矢状面偏差严重，选择性拔除2颗永久性上颌第一前磨牙也被认为是可以接受的。随后的治疗计划旨在用非手术正畸方法矫正错合畸形，以牙齿代偿以掩盖骨骼差异。有了这个治疗计划，患者的微笑，面部轮廓和嘴唇得到明显改善。正畸治疗历时2年。
在正畸治疗结束后的5.5年随访中，右上颌中切牙的临床和放射学视图分别见图1D和2J。牙齿无症状，颊部脓肿消退。影像学检查提示正畸运动导致根尖组织的改建和根尖骨折组织的修复。
讨论
在本病例中，最后一次受伤时轻微的嵌入性脱位是复杂的，可以通过X线检查发现薄弱的牙本质壁上的垂直和水平向的骨折以及急性根尖周脓肿。这种根尖未发育完全牙齿的垂直和水平骨折通常预后非常差，而拔除似乎是唯一的选择。
虽然大多数牙髓再生治疗使用三重抗生素糊剂或氢氧化钙作为根管内消毒药物，但在本案例中，我们决定采用负压冲洗进行一步消毒。
含有米诺环素的抗生素糊剂可引起牙冠变色。最近，米诺环素的替代品，包括阿莫西林，头孢克洛和多西环素已被提出与米诺环素和甲硝唑联合使用。在分光光度法分析因牙髓再生术中使用的各种抗生素糊剂引起的牙冠变色时，Akcay等得出结论：只有氢氧化钙和双重抗生素糊剂没有显示出肉眼可见的变色。此外，除了牙齿变色之外，还有与使用抗生素或抗生素联合应用相关的问题。这种担忧包括担心引起某些根管内细菌的抗生素耐药性，以及在过敏患者中引发过敏反应的风险，或者对从未过敏的患者诱发过敏。此外，Ruparel等证实，高浓度的抗生素不利于根尖牙乳头干细胞的存活。最近，Yassen等人对用于牙髓再生过程的药物的影响提出了另一个担忧。氢氧化钙或抗生素糊剂引起的浅表胶原蛋白降解或根部牙本质的脱矿效果可能会降低牙本质的抗折强度。
daSilva等在患有根尖周炎的幼犬体内评估了根尖负压冲洗与多次正压冲洗加三联抗生素封药的单步血运重建术对根尖修复和血运重建潜能的影响，单步根尖负压冲洗组呈现出更旺盛的矿化结构，更多结构化的根尖部和根尖结缔组织，以及比三重抗生素组更为良好的修复过程。这项研究的结果表明，从组织学观察结果来看，使用根尖负压冲洗的单步牙髓再生手术可能是治疗根尖未完全发育的年轻恒牙的根尖周炎的重要技术，这表明可能不需使用根管内抗生素封药。
在本案例中，6％NaOCl的负压冲洗之后是17%的EDTA溶液冲洗，其在根管内保留5分钟。在牙髓再生治疗过程中诱导出血阶段之前用17%的EDTA溶液调理牙本质的重要性已在文献中多次报道。
在血运重建过程中，LoVEACE等人表明，诱发出血步骤可诱导未分化干细胞大量进入根管内，这些细胞可能参与坏死的牙髓组织的再生和根尖的继续发育。
虽然骨折线在24个月的回访时的X线片上仍可发现，但根尖病变几乎完全愈合，并且牙根继续发育和根尖的明显形成。然而，发育的根尖1/3似乎部分脱离了主根管。Jung等报道了2例感染的未发育完全的牙齿，分别在根尖诱导成形术和血运重建术后形成单独的根尖。这些病例显示，HERS和根尖牙乳头干细胞在极少数情况下可能被外力或医源性因素分离，然后产生分离的根尖。本病例可能在第三次撞击伤后引起的嵌入性脱位导致HERS和根尖牙乳头的部分脱离。
在初始治疗后42个月开始正畸治疗。据正畸医师介绍，这颗牙齿的保存对于正畸治疗的规划至关重要。早期拔除这种牙齿会对患者的面部发育造成不利影响，并且会使正畸治疗变得非常复杂。尽管颊部肿胀的持续存在引起了一些担忧，但是在口腔正畸治疗计划中决定使用这种牙齿。在这种情况下，颊部肿胀的大小减小，尽管有根尖骨折，但根管影像学检查可发现根尖部病变的愈合被认为是应用正畸力的有力因素。通过利用年轻患者的愈合潜力，希望通过正畸移动诱导的根尖组织的重建。
对于有牙髓组织的牙齿，在牙齿快速移动过程中，由于根尖周顶部血管和进入牙髓的血管发生改变，可能会发生牙髓损伤。通过使用大鼠模型，尼克松等人发现，随着所施加的特定力量的增加，功能性牙髓血管数目增加，血管发生显著变化。最初在施加应力之后，充血反应是可见的。这些发现不仅表明正畸治疗期间牙髓中存在显着的血管生成，而且还存在所需的血管生长因子如血小板衍生生长因子，表皮生长因子和TGF-β1。这些生长因子在牙周韧带伤口愈合，牙髓损伤后牙髓，牙齿发育和萌出以及正畸牙齿移动中也得到确认。随着牙髓细胞新陈代谢的改变，牙髓脉管系统的改变通常会导致修复性牙本质在牙髓的冠部和根部部分沉积增加，同时矿化增加。
结论
在某些情况下，正畸牙齿的移动可能会改善已经接受牙髓再生治疗的根尖未发育完全的牙齿的牙根修复。
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