作者：宋宁祁晓媛张赛常丽英杨旭
单位：医院（北京大学航天临床医学院）神经内科
编者按前庭康复（vestibularrehabilitation，VR）是针对前庭受损患者所采用的一种非药物、非创伤性、具有高度专业化设计基于运动治疗的训练方法。通常，VR通过前庭适应、替代和习服机制，进行对基于皮层、脑干及小脑通路相关眼动及姿势的再调控，从而实现中枢神经系统与前庭系统的可塑性和功能代偿、增强了患者的凝视和姿势稳定性，有效地改善了患者头晕/眩晕及不稳的症状，降低跌倒事件的发生。近年来，随着眩晕/前庭疾病临床诊治水平的快速发展，前庭康复作为外周及中枢眩晕/前庭疾病有效的非药物治疗手段，其临床疗效已在越来越多的研究中得到证实。随着新的前庭康复技术发展，尤其基于个性化前庭康复的互联网平台、虚拟现实及加强型前庭康复等技术的出现，亟待需要我们进行更多的临床前庭康复疗效评价研究，以期能够为患者提供更为科学、个性化的前庭康复治疗方案，从而有助于患者尽早回归社会，更快地恢复正常的生活及工作。在此背景下，本文就国内外前庭康复的研究现况进行一综述，以期为我们国内的前庭康复治疗的科学、规范研究提供新的思路和参考。关键词：前庭康复；治疗；循证证据；个体化；前庭疾病
研究表明，前庭康复（vestibularrehabilitation，VR）是通过纠正不恰当的代偿策略和/或加速良好的代偿过程，从而使患者的头晕/眩晕症状、姿势平衡和情绪状态均有明显的改善，其是基于修复、适应/替代、习服三种前庭代偿机制而进行前庭康复训练，目标是为了代偿和/或纠正凝视稳定及姿势控制中涉及的视觉、本体感觉和前庭输入的未充分使用或误用。近年来，随着前庭疾病的临床诊治水平的快速提高，尤其前庭评估技术和新的前庭康复技术发展，极大地推动了外周及中枢前庭疾病前庭康复的个体化、精准化的发展。临床上，VR的疗效已在越来越多的研究中得到证实；在此背景下，本综述将结合国内外研究的最新证据和我国具体情况，对近年来眩晕/前庭疾病VR治疗的相关研究进展进行一综述，以飨广大读者。
一、前庭康复的临床研究历程
VR的概念可追溯至20世纪40年代，英国医生Cawthorne为Cooksey治疗师提供了一套前庭受损后的康复原则，Cooksey在此基础上进一步研发了针对手术或头部受伤所引起的前庭受损的康复训练方案——Cawthorne-Cooksey训练。这一经典训练通过眼球运动、头部运动及躯体运动刺激前庭系统进行康复，但此方法是一种非个体化的康复治疗方案，且缺少凝视稳定性训练，目前在国际上已较少应用。20世纪90年代起，国际有关VR治疗的随机-对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）逐渐增多，为VR治疗提供了更多的循证证据。Horak、Szturm等学者开始进行一些先评估后定制的个体化VR方案的前瞻性研究，康复结果较Cawthorne-Cooksey训练更佳；此后Herdman等学者进一步回顾性分析了相关研究，指出个体化的VR治疗值得进一步临床推广。近年来，个体化VR治疗有效性研究逐渐增多，年美国物理治疗学会发布首个基于循证证据的VR临床实践指南，指出外周前庭功能减退（peripheralvestibularhypofunction，PVH）患者最新的治疗方法包括凝视稳定性训练、习服训练以及平衡和步态训练等。年意大利的Tramontano等学者对中枢神经系统疾病的个体化VR进行了系统评价/多项前瞻性RCT研究分析，结果显示了个体化VR治疗中枢疾病的有效性，但同时强调仍需更多高质量的RCT研究进行进一步验证。另外一些国际指南/综述对部分中枢疾病如多发性硬化（multiplesclerosis，MS）、持续性姿势-感知性头晕（persistentpostural-perceptualdizziness，PPPD）、脑震荡/创伤性脑损伤（mildtraumaticbraininjury，mTBI）、前庭性偏头痛（vestibularmigraine，VM）等亦推荐进行相应的VR辅助治疗。二、国内外前庭康复临床研究现况
近年来，国内有关VR治疗的研究逐渐增多。为了解我国VR的临床研究现况，本团队以“前庭康复”和“随机对照”为检索词检索了中国知网、万方及维普数据库，共检索到中文文献篇，去重和严格筛选后共获得RCT研究共76项。发现：（1）目前国内研究以治疗良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）手法复位（canalithrepositioningprocedures，CRP）后残余症状及慢性主观性头晕为主，而对其他外周或中枢前庭疾病研究较少。（2）均为单中心研究，多为耳科专业进行研究。VR的研究设计较为简单，许多研究仍采用传统Cawthorne-Cooksey训练，而对于新的康复方法如凝视稳定性训练、平衡和步态训练的研究较少。（3）有针对性的个体化VR方案研究较少，缺乏对患者康复前的全面评估，包括前庭眼反射（vestibulo-ocularreflex，VOR）、前庭脊髓反射（vestibularspinalreflex，VSR）以及感觉整合等的客观评估。且结局评价指标较为单一，以症状评估量表为主。（4）进行临床试验注册极少，无法保证正确、可靠的随机化和盲法的实施，结果信度较低。可以看出，我们国内目前的VR治疗研究尚处于起步阶段，任重而道远。同时，本团队亦在Cochrane中心的对照试验注册库进行检索，获得VR注册RCT研究项，其中近5年的项研究中，在Embase、Pubmed数据库收录发表有87篇，目前在研29项。在Webofscience中检索获得综述/述评篇，其中近5年43篇。发现：（1）国际VR治疗研究包括外周与中枢前庭疾病。Cochrane数据库RCT研究中有半数涉及PVH，其中以急性和慢性单侧外周前庭功能减退（unilateralvestibularhypofunction，UVH）为主；而中枢神经系统疾病如MS、PPPD、mTBI等的VR相关研究亦不少见。（2）目前多为定制个体化VR方案并在医师监督下进行治疗的研究。因诊断相似的患者可表现出不同发病特点、临床病程和功能恢复程度，根据患者个性化评估结果和康复目标定制个体化VR方案有助于精准化治疗，康复效果更佳，且患者依从性更高。（3）目前国际研究仍有许多方面设计欠完善，对于VR的最佳干预时间，训练类型、频率和强度仍需要进一步高质量、大样本的RCT研究进行分层验证。（4）目前研究方向已经从针对传统/个体化VR的有效性研究，逐渐转向针对不同VR方式的研发/应用研究，将新兴技术如虚拟现实技术、互联网/手机软件应用及感觉增强生物反馈等技术与VR相结合，为患者提供更为多元的治疗方法，以达到最佳的治疗效果。（5）在对VR研究的综述/述评方面，国际上的相关文献无论是从眩晕/前庭疾病种类方面，还是针对VR的个性化治疗、适应症、机制、新技术及系统评价等方面，都有较为深入的撰写，亦值得我们进一步进行深入地研读和学习。三、外周前庭疾病前庭康复临床研究
1.良性阵发性位置性眩晕年，美国耳鼻喉-头颈外科学会发布的BPPV最新指南指出，BPPV的首选治疗为CRP，临床医生可选择为BPPV患者提供VR治疗（B级推荐）；对于存在头晕、不稳等残余症状患者而言，与仅接受CRP治疗的患者相比，巴西学者Rodrigues、Ribeiro等人的多项RCT研究均支持进行CRP+VR（Cawthorne-Cooksey或Brandt-Daroff习服等）联合治疗，尤其在改善动态平衡、总体步态稳定性方面。年伊朗Hoseinabadi等人的RCT研究亦证实BPPV患者辅助进行VR治疗有助于降低复发率。国内多项研究亦证实VR治疗CRP后残余症状的有效性。由此可见，VR虽不能代替CRP，但可作为治疗BPPV的辅助手段促进患者的功能恢复，尤其适用于有跌倒高风险的人群（例如老年人）。指南也建议对复杂或存在共病的BPPV患者提供个体化VR方案如习服训练和平衡步态训练。2.外周前庭功能减退年澳大利亚学者McDonnell和Hillier发表的Cochrane综述纳入39项高质量研究，荟萃分析表明中-高度级别证据支持VR为治疗UVH安全有效的手段，中度级别证据提示VR可缓解症状、改善功能。之后，年美国物理治疗学会发布首个基于循证证据的VR指南，纳入-年发表的篇高质量文章，证据强烈推荐临床医生应该为PVH患者提供VR治疗。年指南相关的研究表明，与常规锻炼或单独的家庭训练相比较，PVH患者可能对定制（个体化）、治疗师监督下的VR训练反应更佳。其中年比利时学者Vereeck等人对听神经瘤切除术后患者VR治疗的RCT研究、年土耳其学者Giray等人对慢性UVH患者进行的4周定制个体化VR治疗与常规训练对照的RCT研究均证实这一观点。年波兰学者Smolka等人的一项RCT研究比较了传统Cawthorne-Cooksey训练与定制监督下VR训练的疗效，结果表明接受定制监督下VR训练的患者其动态步态指数及Berg平衡量表有明显改善，头晕残障量表及视觉模拟评分较传统训练改善更佳。我们进一步分析既往61项前瞻性研究发现，VR治疗时间从5天到16周不等（平均=6.7周）；20项回顾性研究中，VR治疗时间从2周到38周不等（平均=10.0周），但上述研究中并未阐明治疗周期的确定依据；事实上，年的指南中的专家意见为：（a）急性UVL患者进行每周1次的监督治疗，持续2–3周，慢性UVL持续4–6周，BVL患者需要更长时间，持续8–12周；（b）此外还建议每天进行2至3次家庭训练。可以看出，虽然多数研究证明了VR对PVH患者的有效性，但对于VR的最佳干预时间，训练类型、频率和强度仍需要进一步高质量、大样本的RCT研究进行分层验证。本文版权归中国中药协会脑病专委会眩晕学组所有，欢迎转发，禁止复制转载！如有转载需求，请联系中国中药协会脑病专委会眩晕学组办公室-。
长按