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急性胰腺炎的急诊诊治,最新专家共识推荐一

皮肤科医生程少为 https://baijiahao.baidu.com/s?id=1678953920294540497&wfr=spider&for=pc

急性胰腺炎（AP）是一种胰腺急性炎症和组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病，是常见消化系统急症之一。《急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识》旨在帮助急诊临床医护人员对AP快速作出诊断及病情评估，并及时给予规范化治疗，以期降低后期并发症发生率和手术干预率、缩短住院时间。

主要推荐意见

推荐意见1急性胰腺炎床旁严重程度指数(BISAP)评分简单易行、准确率高，急诊医师应在入院24h内完成BISAP评分，用于早期预测急性胰腺炎患者病情严重度。

推荐意见2持续性器官衰竭伴感染性坏死的患者死亡风险最高。

推荐意见3应用降钙素原检测胰腺感染。第3天C反应蛋白水平≥mg/L可作为重症急性胰腺炎的预后因素。红细胞压积44%是胰腺坏死的独立危险因素。血尿素氮20mg/dL（7.14mmol/L）是死亡的独立预测因子。

推荐意见4首次增强CT评估的最佳时间为发病后72~96h。对于危重患者，症状出现48~72h后完善腹盆增强CT和腹部MRI+磁共振胰胆管造影（MRCP）。对于出现感染征象、临床状态明显恶化以及4周以上的胰周积液患者出现胃肠道梗阻或感染征象，应复查腹盆增强CT和腹部MRI+MRCP。MRCP或EUS用于筛查隐匿性胆总管结石。MRI有助于判断胰腺坏死的状态（无菌性和感染性）。

推荐意见5急诊医师应对AP患者在入院之初就运用多学科诊疗理念和模式，转入ICU的指征是器官衰竭超过48h，如出现致命性多器官功能衰竭，需及时转入ICU。

推荐意见6对于早期休克或伴有脱水的急性胰腺炎患者，建议进行短时间快速液体复苏。对无脱水的患者给予适当的输液。前12~24h早期积极的静脉补液是最有益的。液体超载会产生有害影响，因此输液量和输液速度应参考红细胞压积、血尿素氮、肌酐和乳酸水平动态调整。首选等渗晶体补液。

推荐意见7AP患者应在入院后24h内接受止痛治疗。没有证据或建议对疼痛药物有任何限制。急性肾损伤应避免使用非甾体抗炎药。在非气管插管患者中，盐酸二氢吗啡酮镇痛效果优于吗啡或芬太尼。

推荐意见8不推荐常规预防性使用抗生素。对于出现脓毒症迹象或从感染性坏死灶中穿刺培养细菌阳性的患者，必须及时使用药物敏感的抗生素。

推荐意见9对于感染性坏死的患者，应选择可穿透坏死胰腺的抗生素，抗菌谱应覆盖需氧和厌氧革兰阴性和革兰阳性菌。喹诺酮类和碳青霉烯类药物具有良好的胰腺组织渗透性，可以覆盖厌氧菌。由于高耐药率，喹诺酮类一般仅用于对β-内酰胺类药物过敏的患者，碳青霉烯类药物仅用于危重患者。第三代头孢菌素对胰腺组织有中度渗透作用。哌拉西林/他唑巴坦对革兰阳性菌和厌氧菌有效。

推荐意见10早期足量应用生长抑素及其类似物以及蛋白酶抑制剂。

推荐意见11在能够耐受的情况下早期经口进食(通常在24h内)，而非禁食。如果不能耐受经口饮食，应在入院后72h内尽早开始肠内营养（EN）治疗。EN可通过鼻-胃管给予。在消化不耐受的情况下，通过鼻-空肠管给予。对于SAP患者，应根据腹内压和肠功能决定患者营养支持方法。推荐要素饮食和整蛋白饮食。

推荐意见12对伴有急性胆管炎或胆道梗阻的AP患者，应在入院24h内行急诊内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）或十二指肠乳头括约肌切开术（EST）。无梗阻性黄疸或急性胆管炎的胆源性胰腺炎患者不需早期ERCP。对于高度怀疑伴有胆总管结石而无胆管炎或黄疸的患者，行MRCP或EUS明确诊断。

推荐意见13为预防ERCP术后胰腺炎，如无禁忌证，在ERCP前或后立即直肠给予非甾体抗炎药，高危患者放置胰管支架。

推荐意见14对于伴有胆囊结石的轻症胆源性胰腺炎者，应在当次住院期间行腹腔镜胆囊切除术。对于伴有胰周积液的重症急性胆源性胰腺炎，应推迟6周后再行手术。

推荐意见15改良的Marshall评分系统达2分或以上定义为器官衰竭。当机械通气时，要采用肺保护通气策略。重症急性胰腺炎（SAP）急性肾损伤时采用持续性肾脏替代治疗(CRRT)。

推荐意见16对于大量输液、SAP合并肾脏和呼吸系统并发症以及CT发现大量腹腔积液的患者，建议常规测量腹内压（IAP)。IAP≥12mmhg持续或复发时，应及时控制腹腔压力。伴严重器官功能衰竭且保守治疗对患者无效时，可考虑手术减压。

推荐意见17对于无菌性坏死，如果4-8周后由包裹性坏死引起胃肠道梗阻和胆管梗阻时应干预。如果患者出现持续性疼痛和坏死囊壁“发育不全”，建议8周后干预。对于感染性坏死，干预延迟至首次出现后至少4周。干预方式采用多学科微创升阶梯方法。

推荐意见18外科手术干预的指征包括腹腔间隔室综合征、急性持续性出血血管介入治疗不成功、肠缺血或急性坏死性胆囊炎、肠瘘导致胰周积液。

推荐意见19中西医结合理念和方法应纳入急性胰腺炎患者通腹等综合性治疗中。

推荐意见20应将预防AP远期并发症，如复发性胰腺炎、慢性胰腺炎、糖尿病纳入急性胰腺炎诊疗全程。

以上内容摘自：中华医学会急诊分会,京津冀急诊急救联盟,北京医学会急诊分会,等.急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识[J].中华急诊医学杂志,,30(2):-.

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