颅脑损伤
专业综合-精神、神经系统-神经病学-颅脑损伤
一、头皮损伤
（1）头皮血肿
皮下血肿
帽状腱膜下血肿
骨膜下血肿
血肿特点
体积小，较局限，易于看出，中央有波动感、凹陷感
易误诊为凹陷性骨折
较大，可延至全头，不受颅缝限制，有明显波动感，出血量可达数百毫升，可致休克
较大，不超过颅缝，张力较高，可有波动感，注意是否伴颅骨骨折
治疗原则
无需处理，数日后可自行吸收
血肿较小，加压包扎；较大者，穿刺抽吸后加压包扎
与帽状腱膜下血肿相似，伴骨折者不宜强力加压包扎，以免血液经骨折缝进入颅内，形成硬膜外血肿
（2）头皮裂伤：锐器伤仅限于头皮，虽可达骨膜，但颅骨常完整；钝器伤常伴颅骨骨折或脑损伤。清创缝合不应超过24小时。
（3）头皮撕脱伤：最严重的头皮损伤，失血多，易发生休克。
二、颅骨骨折
（1）颅盖骨折
线形骨折、凹陷骨折。
手术指征：凹陷深度＞25px；位于重要功能区；骨折片刺入脑内；骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者。
手术禁忌：非功能区的轻度凹陷；无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折。
（2）颅底骨折
颅前窝骨折：熊猫眼征、脑脊液鼻漏、视神经损伤
颅中窝骨折：脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏
颅后窝骨折：Battle征（乳突部皮下淤血斑）
治疗：合并脑脊液漏时即为开放性颅脑损伤，需预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，头高位，避免用力咳嗽/喷嚏，抗生素；超过1月仍不能自行停止漏夜，手术修补硬脑膜；视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经，12小时内行探查减压术。
三、脑损伤
原发性：脑震荡和脑挫裂伤
继发性：脑水肿、脑肿胀、颅内血肿
1.脑震荡：最轻的脑损伤，伤后立即出现短暂的意识障碍，不超过半小时，伴逆行性遗忘、自主神经和脑干功能紊乱，无神经体统阳性体征、脑脊液、颅脑CT均阴性。无需特殊治疗，多在2周内恢复正常，预后良好。
2.脑挫裂伤：意识障碍、头痛和恶心呕吐、生命体征紊乱、神经功能障碍或体征等；CT检查最有价值。
3.脑干损伤：意识障碍，较严重，持续时间长，瞳孔变化、眼球位置和运动异常、椎体束征（早期软瘫、后期硬瘫，严重者去脑强直）、呼吸功能紊乱，MRI优于CT。
4.颅内血肿（最常见最严重的继发病变）
硬脑膜外血肿
急性硬脑膜下血肿
脑内血肿
血肿部位
颅骨与硬脑膜间
硬脑膜下腔
脑挫裂伤附近，白质深部
出血来源
脑膜中动脉最常见
脑皮质血管多见
脑皮质血管多见
好发部位
颞区75%，额顶区12%
额极、颞极及其底面
额极、颞极及其底面
意识障碍
有中间清醒期
意识障碍进行性加重
意识障碍进行性加重
颅内压
清醒时有头痛、恶心呕吐
伴血压升高、呼吸和脉搏缓慢
可有头痛、恶心呕吐
可有生命体征改变
可有头痛、恶心呕吐
可有生命体征改变
瞳孔变化
幕上血肿患瞳缩小→散大→双侧散大；幕下血肿较少出现瞳孔改变，易呼吸骤停
复合型血肿，易出现脑疝瞳孔进行性散大；单纯型或亚急性血肿瞳孔改变出现较晚
瞳孔进行性散大
神经体征
伤后立即出现局灶症状和体征
出现脑疝时可有对侧椎体束征
脑干受压时可有去脑强直
伤后立即出现偏瘫等
逐渐出现的体征是血肿压迫功能区或脑疝所致
伤后立即出现偏瘫等
逐渐出现的体征是血肿压迫功能区或脑疝所致
CT
双凸镜形或弓形高密度影
新月形高密度、混杂密度或等密度影
脑挫裂区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影
四、历年真题
1.开放性颅脑损伤特有的临床表现是()
A．颅骨骨折
B．头皮裂伤
C．头皮血肿
D．脑脊液漏
E．头皮裂伤伴颅骨骨折
答案：D
解析：开放性特有为脑脊液漏。
2.女65岁，头部外伤后昏迷2小时。查体：中度昏迷，右侧瞳孔散大。对光反射消失，左侧肢体肌张力增高，病理征（+）。头颅CT示右额颞部高密度新月形影。最可能的诊断是
A．急性硬脑膜下血肿
B．急性硬脑膜外血肿
C．急性硬脑膜下积液
D．脑挫伤
E．脑内血肿
答案：A
解析：头颅CT呈新月形见于急性硬脑膜下血。
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