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GeoffreyS.F.Ling编译
David
正文共字
野战外科医生早就认识到一个具有讽刺意味的事实，即战争对于推动外科医学的不断改进做出了重大贡献。阿富汗“持久自由行动(OEF)”和伊拉克自由行动(OIF)确实如此。自OEF和OIF开始以来，已部署了超过,名美军；国防部(DOD)报告称，其中超过34,人(19%)受伤(截至年6月18日)。这些伤员的存活率超过90%，比以往任何一次战争都要高。虽然防弹衣和军用装备的改进对于伤员存活率提高有着重要关系，但在很大程度上还是要归功于医疗技术的进步和快速、高效的后送。历史回顾
拿破仑战争期间，拉雷男爵建立了救护队伍和分诊制度。伤员分诊是对伤员按伤势严重程度进行分类，以便高效后送他们。在美国内战期间，由于部队健康和生存是美军的主要任务，军方一直在努力改善战场上的远景救治。人们清醒认识到，战时临床决策可能是具有挑战性的。对于习惯于在美国的医疗中心照顾病人的医务人员来说，伤员分诊尤其困难，因为那里有充足的资源、医院。在战场环境下，基于不同的预期做出艰难决定：几个重伤伤员将同时到达，医务人员数量很少，关键资源(如手术室、CT设备和血液产品)有限，甚至可能没有后送工具。适当分诊的目标是利用有限的资源帮助最大数量的伤员。在经历了一个世纪的细微改善后，OEF和OIF的战斗损伤存活率比以前的战争要高得多。这种改善在提高伤员生存率方面发挥了重要作用，包括快速后送、改善创伤救治、外科技术和指南。到目前为止，影响最大的一个因素是防弹衣的改进及其要求士兵强制性使用。这得到了武装部队病理研究所的证实，该研究所通过使用CT扫描和尸检来分析死亡原因，这是一种被称为“虚拟尸检（virtualautopsy）”的程序，它开始了国防高级研究计划局(DARPA)的研究项目。迄今为止，所有因战斗而死亡的人，%都进行了虚拟尸检。由此产生的数据库使得研究伤害的类型和机制成为可能，同时为在战场上改善个人防护装备和医疗干预提供了便利和参考，典型事例是躯干穿透性损伤的显著减少说明了改进的防弹衣如何有效地挽救了士兵生命。医疗救治系统
（当时）美国军队卫勤保障分为五个救治阶梯，范围从初级救治(EchelonI)到最终救治(EchelonV)。每一个后续的救治阶梯都有更复杂的保障能力。这与地方命名法形成鲜明对比，在地方创伤中心命名法中，最高级别的救治是在I级创伤中心提供的。在伊拉克战争期间，美军一直在努力改善每个救治阶梯的资源。由于医护人员和战斗救生员的任务往往不仅是治疗单一的严重伤员，而且还要同时治疗批量伤员，美国陆军将战斗医务人员的培训时间增加到16周，其中增加提供了地方紧急医务人员或救护车医护人员的技能。陆军战斗卫生兵是由国家急救医疗技术人员登记处认证。在战场上，战地医务兵(或称91W)是首要的第一反应者。他们会得到战斗救生员的协助，这些步兵接受了大约两周的基本急救训练，包括建立静脉通道和启动液体复苏。应该注意的是，所有士兵都接受过使用止血带和使用基本战伤敷料的训练。海军也有类似训练有素的医护兵提供相关医疗服务。这些医务人员不同于与特种部队相关的更先进的医务人员。特种部队的医护人员要接受为期一年多的强化训练。这些医务人员被指定为18-D或特别行动医务中士。类似的特种作战部队有陆军游骑兵、海军海豹突击队、海军陆战队侦察队和美国空军伞降救援队。在美国军方所有军种的支持下，战地伤员管理指南最近已经发布。这套指导指南由战术战伤救治委员会(TCCC)编写，涵盖了所有不同人员的救治技能组合，以及明确了这些伤员在哪里和何时接受治疗。这些指导方针解决了战场的独特性，并将其简化为三个阶段的救治。第一阶段被称为“火线救治”，假设救治是在敌对环境中进行的，因此救治必须不同于平民部门通常传授的救治。例如，在这个救治阶段，止血带应该是首先使用来控制出血，而不是直接加压或使用止血敷料。如果伤者病情恶化，伤员的救治立即切换到“战术区救治”，在这种情况下，应该谨慎松开止血带，以确定是否可以用直接加压或止血来控制出血。如果可以，使用口服液体复苏，必要时还可以静脉输液。治疗政策在“战术后送救治”方面略有改变，将伤员从现场运送到不同的救护中心。毫无疑问，TCCC指南传授培训的基本救治原则与20世纪越南战争期间和地方院前救护完全不同。在卫生兵现场急救治疗后，受伤人员被转移到营救护站，这是一个模块化的医疗支援系统，在战术情况允许的情况下，可以建立在最前方。在这里，医生或医助评估病人的一般状况，并确定其是否有继续手术的优先权。如有必要，伤员被运送到下一个更高级别的地方，医院。在营救护站这一级别提供的救治水平类似于由急诊医生和护士提供的急诊救治。在某些情况下，如果很难将伤员运送到第3救治阶梯设施，第2救治阶梯可以配备一个前沿外科手术队(FST)，配置的1-2名普通外科医生、骨外科医生和保障人员有能力进行挽救生命或肢体的手术。第3救治阶梯，医院(CSH)，提供分诊、复苏、手术和术后救治。这种级别的救治提供了医疗专家，如神经外科医生、创伤和整形外科医生，并第一次提供了重症监护专家，进一步指导和管理创伤救治。这是OIF和OEF最高的医疗水平。一旦情况稳定，美国空军重症监护空运后送队(CCATT)会将重伤员撤离战区。CCATT通常由内科医师、护士和呼吸技师组成。它们本质上是一个飞行的重症监护室(ICU)。目的地通常是德国兰德斯图尔地区医疗中心。兰德斯图尔是美国在欧洲、西南亚和中东的伤员主要医疗中心。最后，在第5救治阶梯，病人被转移到美国医院继续接受治疗和康复。与过去相比，在最近的战争中，伤员人员通过各级医疗救治阶梯层级的流动加快了。在越南，伤员人员在战区接受治疗，并在那里得到彻底的康复；从受伤到美国大陆住院的平均转运时间为45天。创伤外科技术的改进大大减少了后送时间。目前，一名受伤的士兵可以在短短12小时内从伊拉克运送到德国兰德斯图尔的第4救治阶梯创伤中心，并在2到4天内返回美国进行治疗。致伤机制
大约70%的战争创伤是肌肉骨骼损伤，55%是四肢创伤，骨折占战伤的26%，其中82%的骨折都是开放性骨折。从第二次世界大战至今的战伤数据显示，下肢和躯干战伤相对减少，头/颈和上肢战伤增加，这一趋势归因于个人防护设备的出现和改进以及简易爆炸装置的使用。与越南常见的地雷或火炮伤害相比，简易爆炸装置是OEF和OIF的标志性伤害因素。由于爆炸物造成的污染和软组织伤害，在伊拉克和阿富汗，简易爆炸装置和其他爆炸性武器造成的伤害需要更积极的治疗方法，特别是当个人接近爆炸半径时。简易爆炸装置释放压缩气体的平均速度高达每秒26，英尺。高压冲击波可以达到每小时1英里。在最初的超高压力的冲击波后，紧接着是大量被置换的空气再次在高压下涌回该地区。极压差导致大量非穿透性爆炸伤，如严重的脑震荡和腹部及肺部损伤。战斗伤害通常涉及高速子弹。这些很可能导致复杂的伤害，不像那些在平民创伤中心看到的，这是由于低速子弹造成的。此外，爆炸物造成的伤害在战斗环境中比在平民环境中更常见。远程医学
尽管由于缺乏卫星带宽，远程医疗在伊拉克和阿富汗的广泛使用受到阻碍，但这一技术已被用于医院，以成功诊断皮肤疾病，如利什曼病和各种眼部或牙科疾病。虽然这一想法正在实施，但安全系统的必要基础设施尚未准备就绪。有时，后送途中的医务人员会使用电子邮件向准备接收伤员的后方人员以及在美国监控这些伤员的人员发送有关伤员的战伤信息和医疗记录的照片。医务人员还使用短信与医务人员交流受伤士兵的情况。远程放射医学技术允许将CT和其他放射图像通过电子传输到兰斯特霍尔地区医疗中心。最近，陆军电子医学和高级技术中心在摩苏尔安装了一个高科技远程手术指导系统。虽然由于伤员人数减少，该系统没有得到广泛利用，但它配备了新的能力，大大方便了手术远程咨询，例如手术灯中的激光指示器，以帮助远程外科医生清楚地识别手术领域的重点领域。在随后的任务中，这种远程手术系统可以在更靠近战场的地方提供手术支援能力，有望提供更好的远程救治和伤员管理。在不久的将来，远程医疗的主要优势很可能是它对记录救治的有用性。当后勤问题得到解决时，远程医疗可以成为一种有用的辅助手段，特别是在地形崎岖或部队分散的部署地区。在这种环境下，远程医疗不仅可以促进咨询和协作，还可以通过减少前往前方救治伤员的需要来提高医务人员的安全。虽然远程医疗的发展将提高我们救治伤员的能力，但没有人能替代训练有素的人员。出血性休克
野外失血控制不受控制的出血仍然是战场上死亡的主要原因；伤员生存与否依赖于快速止血。因为最初的救治通常由非医疗专业人员提供，所以军方不断支持研究和开发改良版的止血剂，这种止血剂只需要很少的使用培训，但在控制失血方面非常有效。单手止血带可以自行使用，是火线下救治期间严重肢体创伤的标准一线治疗方法。然而，因为有太多的损伤类型不适合使用止血带，所以已经开发了其他类型的止血剂，并且美国军方也在使用这些止血剂。在OIF和OEF早期引入HemCon和Quikclot是创伤敷料的重大进步，这是自第二次世界大战以来所没有的显著变化。目前的TCCC指南建议使用战斗纱布，一种浸有高岭土的柔性纱布，有助于粘附出血组织并促进止血。以前测试过的产品，如HemCon、Quikclot和Woundstatare不再被推荐。止血复苏失血性休克历来是战斗中受伤致死的主要原因。与20世纪90年代在越南使用晶体或平民创伤救治相比，复苏的方法发生了改变，在这场战争中发生了戏剧性的变化。这种新的复苏方法现在被称为“止血性复苏”或“损伤控制复苏”，比以前使用晶体溶液尽快将血压升高到正常值的做法更困难和复杂。现在人们认识到，出血伤员的治疗必须要慎重。传授的第一个概念是，不是所有的伤员者都会死于失血，事实上，尽管这是最常见的可预防的死亡原因，但它仍然相对不常见。大多数病人不需要任何液体复苏；从长远来看，将所有伤员人员视为流血致死的政策实际上会伤害更多的人。接下来，因为绝大多数出血是由穿透性损伤引起的，所以允许性低血压的想法已经被接受并有效地使用。在没有TBI的情况下，低血压将最大限度地减少失控出血，而不会导致肾衰竭。如果需要液体，这是通过评估精神状态和脉搏特征来确定的，则需要初始液体量。TCCC指南告诉我们，注射两次毫升的Hextend胶体液是安全的，并且优于携带的晶体溶液。之所以推荐这种方法，是因为7.5%浓度的高渗盐水是美国医学研究所在年推荐的液体，且不在美国制造。目前，正用于创伤急救的5%高渗盐溶液是在美国制造和销售，在TBI创伤性低血压伤员中具有最高的潜力。最后一个目标是在出血源得到控制之前，尽量减少复苏的努力。在脑出血期间，早期使用血液是被认可的。这可以是新鲜的全血，也可以是浓缩红细胞。第3救治阶梯设施有可用的成分治疗——新鲜冰冻血浆和血小板。血液和成分疗法的积极使用已被证明能提高存活率，此外尽量少用晶体也是重要原因之一。在OIF，当需要大容量复苏时，即24小时内超过10单位，新鲜全血可提高存活率。人们很快认识到，如此大容量的复苏与凝血病有关，尤其是严重多发伤伤员。因此，血浆被引入复苏模式。最终，临床实践规则采用了1:1:1比例的红细胞:血浆:血小板。在没有一种成分的情况下，或者如果这种策略不能控制出血，那么就使用新鲜的全血。这些实践准则被认为可以将需要大容量复苏的伤员死亡率降低50%。广泛研究了在严重创伤中停止非控制性出血的非标签综合因子。虽然有人对射频消融术相关的血栓栓塞并发症表示担忧，但已证明其使用可减少严重受伤伤员的输血需求，尤其是在早期使用时。射频消融术的手术指南包括碱缺失6，温度96℉，INR1.5。损伤控制手术在20世纪90年代在平民创伤救治中普及，并被美国军方作为“策略性损伤控制手术”采用和修改。由于战场的性质和损伤机制，战术损伤控制手术通常首先由前方外科团队在相对严峻的2级救治阶梯环境中进行。一旦伤员稳定下来并被后送到下一个救治阶梯，通常需要在每个后续救治机构进行额外的稳定。严重肢体损伤
除了严重的出血，高速武器或爆炸伤害经常导致开放性骨折。这些损伤产生广泛的软组织损伤，并可因不受控制的战伤感染和/或神经损伤而加重，这使重建过程变得复杂。高能军用枪伤造成严重血管损伤的风险最高，可导致局部缺血和肌肉骨骼组织坏死。治疗延迟可能导致骨筋膜间室综合征，进一步破坏肌肉骨骼组织。由于筋膜间室综合征可迅速导致肌肉、神经和血管细胞死亡和永久性残疾，因此需要及时手术治疗。筋膜切开术仍然是筋膜间室综合征的首选治疗方法。伤口被清创后保持开放，并用无菌敷料覆盖。延迟的筋膜切开术导致截肢率增加。截肢在伊拉克发生率是上个世纪任何战争的两倍，除了越南，因为当时没有很好的统计数据。截肢的适应症包括严重肢体外伤、严重血管损伤、缺血和无法控制的败血症。外科截肢的原则包括尽可能保留肢体长度和活组织，以便在最终的救治阶梯设施中进行重建。截至年8月1日，美国国防部报告了例截肢，其中有人遭受了严重肢体截肢。在这名服役人员中，有人已经完成了医疗评估待命程序，目前90人被认为继续服役、继续留在后备队或适合服役。异位骨化，即在肌肉、关节囊、韧带和肌腱等组织中形成成熟的板层骨，在OEF/OIF的创伤性和与战斗相关的截肢中比在平民环境中更常见。异位骨化似乎更多地是由于在损伤的初始区域内进行的截肢和由冲击伤引起的截肢造成的。由此产生的疼痛和皮肤破损会影响假体的性能。虽然非甾体类抗炎药物残留和局部放射被认为是传统的治疗方法，但在一些伤员中，需要进一步截肢残肢。假肢技术工艺的改进是对截肢伤员增加的直接反应。这些技术进步正在缩小假肢和实际身体部位之间的差距。奥索的动力膝关节(PowerKnee)和奥托博克的C型假肢（C-Leg）说明了腿部假肢的改进。动力膝关节是一种电池供电的假肢，内置传感器，可以预测运动并对运动做出反应。C-Leg是一种微处理器控制的膝关节，在整个步态周期内实时控制。手臂假体的进展以前是有限的，但是现在国防高级研究计划局正在支持两个上肢假体系统的研究。其中一种是由dekaresearch,Inc.发明的一种功能强大的非侵入性假体，由用于手握位置的脚开关、用于手臂方向的身体运动和用于握力的局部传感器控制。目前，退伍军人管理局正在进行临床优化试验。另一个代表了进化的方法:它是一个神经整合的手臂，由病人自己的神经系统控制。由约翰·霍普金斯应用物理实验室创造的这种神经手臂假肢将允许前所未有的运动。该臂提供了允许体验感知的感觉，以及保持对物体的感觉。虽然仍然需要努力来完善重量和力量，以确保佩戴者的舒适性，但这些手臂是假肢研究中重大突破的一个例子，并为截肢者提供了大大改善的生活质量。创伤性脑损伤
创伤性脑损伤(TBI)已经成为驻伊美军遭受的最著名的创伤，并对长期健康后果产生严重影响。截至年7月，美国国防部共报告了起创伤性脑损伤，其中大部分是由爆炸造成的。为了应对TBI发病率的增加，美军制定了新的评估和治疗管理指南。军队医务人员现在被要求对任何轻度TBI疑似病例使用军事急性脑震荡评估(MACE)。联合创伤系统(JTTS)已将TBI纳入其数据库收集工具。所有军事医疗机构都使用由脑创伤基金会制定的严重头部创伤临床实践指南。对于战斗医务人员，制定了与战斗有关的头部创伤现场管理指南。表1总结了这些院前TBI管理指南。确定伤员的格拉斯哥昏迷评分(GCS)尤其重要，因为它用于分诊决策。GCS受损是指伤员需要被后送到更高的救治级别，通常直接到有神经外科医生的医院(CSH)。如果GCS小于或等于13，则使用直升机后送。尽快进行更详细的临床神经病学评估，包括用CT进行神经影像学检查，这是目前战区最先进的神经影像学检查。军事TBI伤员在CSH接受与在平民医疗中心相同的救治标准，重点是维持足够的氧合、控制颅内压和确保适当的脑灌注压。战时军事实践中一种新的医学疗法是高渗盐水，首先静脉注射23%氯化钠溶液用于颅内压急性升高，然后持续静脉注射2%和3%氯化钠溶液用于维持颅内压控制。这种疗法特别有吸引力，因为高渗盐水溶液将增加血清渗透压，而不会损害血管内容积——这是一个重要的考虑因素，因为许多严重受伤的作战人员也患有失血性休克。另外两种有希望的治疗方法是低温治疗(34-36?C)和去骨瓣减压术。低温已被证明能降低严重冲击波后血管痉挛的发生率。骨瓣减压术是早期在OIF为严重的TBI冲击波伤员引进的。虽然这种技术在地方医学实践中使用得不太频繁，但野战神经外科医生发现，去骨瓣减压术可以使肿胀的大脑避免受到颅骨的挤压，可以提供局部大脑冷却，并提供进一步的颅内压控制。后者的好处在军事背景下尤其相关，因为在后送过程中颅内压管理可能很困难，而更传统的控制方法，往往受制于有限的神经重症监护专家人数和缺乏脑电图支持。因此，尽管被认为是非常激进的，但去骨瓣减压术确实是非常实用的。传统通过颅骨成形术对颅骨切除术部位的修复通常从患者最后一次感染开始至少要延迟三个月。在沃尔特里德陆军医疗中心，一个最先进的设备已经被开发出来，在那里基于计算机技术用甲基丙烯酸甲酯制作的颅骨皮瓣。该方法改善了美容效果，缩短了手术时间，减少了皮下置骨瓣的需要及其伴随的风险。神经外科手术在OIF和OEF也有发展。过去，外科医生积极清除所有异物，包括骨碎片，以降低感染风险和创伤后癫痫。最近的研究表明，这是不必要的，但通过清创术清除严重污染对较大损伤区域是有益的。因此，目前的外科手术方法是移除任何容易接近的碎片，但将可能是深层或皮质下、对侧或其它不可接近的碎片留在原位。硬脑膜重建和头皮闭合可降低脊髓脊膜炎和脑膜炎的发病率。TBI对动脉和静脉都有严重影响，如矢状窦损伤和皮质动脉撕裂。来自OIF和OEF的一项观察结果是，爆炸伤似乎导致创伤性假性动脉瘤形成的高风险。在OIF的头两年，在国家海军医学中心接受脑血管造影的47名爆炸伤伤员中，观察到35%的假性动脉瘤发生率。接受血管造影术的伤员在血管区域附近有损伤区域，或者在神经状态或重症监护病房监测指标方面有不明原因的代偿失调。已经观察到爆破相关的假性动脉瘤扩张和破裂，并且它们需要通过适当的血管内或开放手术技术进行治疗。这些伤员有发生脑血管痉挛的高风险。经颅多普勒超声显示这种血管痉挛可以早期发生，通常在损伤后48小时内发生。这种血管痉挛将对高血压高容量血液稀释疗法产生反应。结论
从过去和现在的部署中吸取的经验教训为改善医疗服务提供了重要工具。每场战争都有其独特的创伤，进而诊断工具和治疗方法得到了发展和改进，以改善与这些损伤模式相关的临床结果。医疗技术的进步，加上人体防护装备和装甲车辆的不断改进，导致战场死亡率的急剧下降。尽管OIF/OEF对医疗救治和医疗技术的影响尚未完全实现，但它无疑将有助于塑造未来的医学研究。编辑：卫勤小组投稿及合作邮箱：wqjingbing.