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新生儿锁骨骨折,产科如何应对和预防

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新生儿锁骨骨折是新生儿产伤性骨折中最常见的一种。常与出生体重、产钳助产、肩难产等高危因素相关。但也有相当比例的骨折（约占41%）发生在无高危因素的正常阴道顺产儿中，大多预后良好。

病理生理

新生儿产伤性锁骨骨折多发生在右侧锁骨中段外1/3处，与其解剖特点有关。新生儿锁骨位于胸部前上方，有两个生理弯曲，内半段向前突，外半段向后凸。略呈“S”状，内2/3较粗，中外1/3交接部相对较细。且无肌肉附着，故此处易发生骨折。临床发生肩难产时，胎儿娩出骨盆出口时两肩剧烈向内侧压。S形锁骨凹面正好卡在母亲耻骨弓下，故容易折断。其次，新生儿骨质含矿物质少，骨强度低，易发生骨折。此外，当新生儿体重过大时，存在胎头大且硬，不易变形等特点。故容易导致难产，从而增加新生儿锁骨骨折的风险。

临床表现

新生儿锁骨骨折常难以发现，在急性期，稳定骨折前，新生儿会自动夹紧患肢或不移动患肢以减少不适。这种假瘫经常被误认为是臂丛损伤，从而延误诊治。此外，为了减少胸锁乳突肌对骨折部位的牵拉，患儿会将头部转向骨折侧。

急性锁骨骨折患儿典型的表现为患侧上肢或上臂活动障碍，但手或前臂活动正常；轻压患肩时，患儿出现啼哭或痛苦表情；患肩低垂，拥抱反射减弱或消失；局部肿胀隆起，有骨擦音，甚至可扪及骨痂硬块。出现肿胀将妨碍对正常锁骨边缘的触诊，经常是在锁骨损伤部位出现肿块后才能确定锁骨骨折，这个肿块代表创伤发生在7～10天内形成的骨痂。此时，在诊治延误的同时，骨折已经稳定，并引起局部的轻度不适。

诊断检查

对新生儿仔细全面的查体是早起发现的有效方法。对新生儿进行常规体检时，发现有难产史、有骨擦音、上肢活动障碍等可疑锁骨骨折的患儿应进行重点检查，必要时进行X线摄片以明确诊断。

X线检查通常可明确诊断。骨骼损伤临床上诊断较困难，易漏诊、误诊。因为骨骼尚未骨化，其软骨于X线摄片上不显影，故通过软骨部分的骨折线不能直接显示，加之本病发病率低而常致误诊、漏诊。

超声波检查或关节造影技术可被用来鉴别骨骺骨折、关节脱位或关节积液。

利用CT扫描或关节造影对放射学X线摄片上发现的每种骨折在特定的解剖层面上进行分析有时是必要的。

治疗原则

新生儿锁骨骨折一般不需特殊处理，几乎全部患儿均可自行愈合，一般需2周时间。呈青枝骨折与无移位锁骨骨折时，一般予平卧位。早期或有移位时，可用“8”字绷带固定。

产伤性骨折伤后经数年修复骨骼形态可接近正常，骨折愈合后由于生理需要，成角凸面过多的骨组织将逐渐被吸收，凹面则由新生骨组织填充。这一复杂过程是有骺板的选择性生长潜力来完成的。畸形越接近骺板，矫形能力越强，新生儿对成角和短缩畸形有非常强的代偿性加速生长能力，但对旋转畸形不易塑形矫正。

患儿的护理及管理

加强宣教，预防为主

通过门诊宣教，加强对体重增加过快、过多，腹围增加过快，或B超提示胎儿双顶径、胸径、腹径、股骨径均偏大产妇的管理，控制其饮食。准确估计胎儿体重，对估计胎儿体重＞4.0kg的产妇，建议剖宫产分娩。正确处理产程，巧妙利用产力，切忌暴力牵引，保护会阴。前肩未充分娩出时，不要过早抬胎儿后肩。

对已确诊的患儿

新生儿科的处理：（1）不完全性骨折无需处理，注意保护患处以免再次损伤或增加疼痛。临床应注意肢体保护及病情观察。在患儿床边悬挂警示标识，标识上明确指出锁骨骨折部位及患肢制动、严禁患肢任何有创操作等标语。医护人员在进行任何操作时，使用新生儿疼痛量表评分，根据分值大小予以相应的处理。观察患肢血供情况，注意肢端的温湿度、色泽及动脉搏动情况。同时需做好父母的情感支持，鼓励父母入新生儿室探视并积极参与患儿诊疗及照护中。

（2）完全性骨折予绷带固定：待神经水肿消失后遵医嘱行关节被动活动或其他辅助疗法。患儿出院时教会家属相关辅助疗法。遵医嘱用药，并做好家庭用药宣教，保证神经营养药物的足够疗程，促进神经肌肉恢复。患儿出院后促进家庭的随访依从性。有手术探查或神经束缝合术患儿，术后观察伤口渗血及神经肌肉的运动功能恢复情况。

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